一、一般要求1.凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,并记入“医嘱记录单”。下达、执行和取消医嘱必须签全名,并注明时间。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体...[继续阅读]

    一、书写要求参照一般病历并注意专科特点。1.现病史(1)耳部病史:耳痛:部位、性质、程度。耳鸣:时间、强度、音调(高、低频),他觉性或主观性。耳聋:突发性、进行性,程度。眩晕:频发、偶发,发作时伴恶心、呕吐否,耳内胀满感、步...[继续阅读]

    一、书写要求基本内容同普通外科,并注意下列项目。1.病史创伤史应记明受伤时间、原因、场所及详细经过,注意受伤时的姿势,位置、身体着地或受暴力的方向,有无伤口。如为交通事故,应了解何种车辆及其载重,车速及伤后救治经过...[继续阅读]

    疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)是在ICD-9的基础上修订而成的。它是世界统一的疾病分类标准,也是我国有关疾病与代码的唯一标准。ICD-10由3卷组成:第一卷为ICD-10编码的内容类目表;第二卷为指导手册;第三卷为字母顺序索...[继续阅读]

    疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,召集有关医务人员对入院10天内确诊困难或疗效不确切病例进行的讨论。一、书写要求1.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务...[继续阅读]

    术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。一、书写要求1.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。2.患者术后到达病区的确...[继续阅读]

    入院记录姓名:×××性别:男年龄:48岁婚否:已婚出生地:云南景洪市民族:汉族单位或部别:云南省××市××县职业或职务:农民入院日期:2002年12月29日病史采取日期:2002年12月29日病史记录日期:2002年12月29日病史陈述者:患者本人(可靠)主诉...[继续阅读]

    交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。一、书写要求1.内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经...[继续阅读]

    术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所做的总结。一、书写要求1.手术前1天书写完成。2.内容包括以下几方面:(1)简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟行手术方式、术中注意事项、术中可能出现的困难和危险...[继续阅读]

    一、书写要求1.患者因病情危重报病危时,应于当日填写病危通知单一式三份,分别送交医务部(处)、门诊部和护理部,由门诊部通知家属或单位。2.病危通知单由经管医师或值班医师填写,内容包括:患者姓名、性别、年龄、部别或单位、...[继续阅读]