《伤寒论》护阴规律分析

由于《伤寒论》中直言护阴的理论不算太多,滋补津液的方剂亦屈指可数,于是乎个别医家认为仲景详于伤寒而略于温病,精于救阳而略于护阴。然尔纵观全部《伤寒论》,应能体会到,仲师对于救阳与护阴所奉行的原则,是相辅相成,并行不悖的。热病重在救阴,而救阴之意并非专指生津养液。诸凡确保阴血津液不受耗损之法,皆寓救阴之意。只要用之得当,硝黄即是救阴良药。是以急下可以存阴,清热能够救液。虽然措施不够完备,但其护阴存津的思想理念与治疗方法却潜移默化,贯穿全书。诚如冉雪峰先生所说:“一部《伤寒论》,纯为救津液。”分析如下。
(1)注意体质,谨防伤阴:论中以八纲辨证,用八法治病,十分注意患者的体质差异。祛邪时,既不戕伐阳气,也不妄耗阴津。如麻黄汤禁例九条,属阳虚者仅二,属阴虚者有七,而阴虚患者的素质又各不相同,如有尺脉迟、咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家之殊,但却俱属阴血不足,津液素亏。汗为阴液,而汗出必赖阳气蒸腾,以阴液为酿汗之资源,阳气为出汗之动力。因此凡是阴液不足,或阳气衰弱的患者,纵然有表证存在,亦不率用辛温发汗,恐重伤阴液致生虚虚之变。44条“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆”;113条温病伤阴禁用火疗;119条“微数之脉,慎不可灸”;171条瓜蒂散方后注:“诸亡血虚家不可与瓜蒂散”;阳明病承气证诸条后均嘱“若一服利,止后服”;“若一服谵语止者,更莫复服”;“勿令至大泻下”等。欲与大承气时,先与小承气试探之,并谆谆告诫人们:“不转矢气者,慎不可攻也”恐大下伤阴;服桂枝汤,要求啜热稀粥并温复一时许,出汗标准为“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓……若一服汗出病差停后服,不必尽剂”,二者所嘱不同,其意则一,皆是虑其汗不得法,恐大汗后亡阳伤阴;少阳病不可汗吐下。不唯怕伤正气,亦虑损其津液;《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇曰:大病新差,阴津未复,胃气尚虚,切不可过劳或强食,应慢慢调护待愈。
(2)洞察细谛,待津自复:58条“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”59条“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。”两条并举,同属误治伤阴,论中于此并不急进补益阴液之药,而是待其津液回复,通过自身的调节机能,恢复平衡而自愈。不药待愈,不是束手无策,亦非盲目坐视,而是以明确掌握阴伤机转为前提。58条阴阳自和,是正气尚旺,阴阳之气在新的条件下,可以通过机体内部的自我调节作用,达到新的平衡。59条得小便利,化源未绝,津液回复之兆,故亦能自愈。由此看出,仲景善于洞察症结,探幽识微。冉雪峰先生曾指出:“一部《伤寒论》,纯为救津液。而审察津液存亡之法,尤需注意小便。”71条因汗出太过,津液耗损,烦躁不眠。此时如见病人欲得饮水,即可不必给药,而给少量汤水,令频频饮下,胃得滋润,津回则愈。
(3)匡扶流弊,护阴保津:论中所述坏证,约占全部条文的三分之一。坏证,顾名思义就是被医治坏了的病。虽然有些属假设之词,并非尽属治坏。但通过学习仲景自序,可以窥见当时医界滥施汗吐下三法及温针火逆致耗气伤津,使轻者转重,重证转坏者屡见不鲜。仲景临床一反诸弊而注重辨证施治,组方法度严谨,变化灵活自如,祛邪不伤正气,救阳兼顾护阴。《伤寒论》载方112首,其中使用芍药者达30方,很多地方是取其养营益阴之功。一使发汗而不伤阴,如桂枝汤之用芍药,以及由桂枝汤组成的复方与其衍化方中的芍药,均属此意。二使利水而不伤阴,多在利水、涤饮、淡渗、化湿方中加人芍药。使扶阳而不伤阴,益阴而不碍阳,有阳得阴助而生化无穷,阴得阳生而泉源不竭之妙用。再如芍药甘草汤之酸甘化阴,炙甘草汤之滋阴养血,小建中汤之平补阴阳,麻子仁丸之滋燥润肠,猪胆汁方、蜜煎导方治津液亏耗之大便结硬,黄连阿胶汤之育阴清热,白虎汤佐甘草粳米和胃养阴,白虎加人参汤清热益气生津,竹叶石膏汤清热和胃益气生津,猪苓汤之清热利水育阴,十枣汤之用十枚肥大枣等等。除顾护胃气外,均寓养营益阴,保摄津液之深意。而大青龙汤初病太阳即用石膏者,是预保阳明而存津液之先着也。
(4)危笃重证,急下存阴:急下存阴,是针对危笃重证而用承气汤迅速通便泄热,清除燥结,保存津液,防止痉厥变证的有效方法。此为仲景所首创,有急则治标,釜底抽薪之意。论中所述急下存阴者有六,即阳明急下三证和少阴急下三证。254条“伤寒六七日,目中不了了者,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”病程较短,既无发热恶寒之表证,又无潮热谵语之里证,仅见大便难,身微热,似不甚急,但目中不了了、睛不和,却是邪热伏里,灼竭津液之征,稍有迟误则险象叠生,证情已至危险阶段。此时邪火燔灼,燎原莫制,如不急下,将何以救存阴液于万一?决定急下,实为釜底抽薪之应急措施。225条“阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。”冠以阳明病,然仅有发热与汗多二症,症状不多,表面看亦不算重,究其原因却是里热蒸腾,迫津外泄之故。此时若不急下,则汗有不尽不止之势,必致津液枯涸便结难下而不可救药。急投大承气汤全在夺实,夺实即所以救液也。256条“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”汗后病不解而见腹满疼痛,此为发汗太过,津液外夺,里热炽盛,化燥成实。不急下去实,势必津液重伤,故急下通腑,意在存阴。以上三证,除254条有神志见证较为危急外,后二证似不甚重,然而仲景明察其热盛伤津,后果严重,所以急下去实,通腑泄热就是救其阴液。此亦告诉我们,急下之证故多凶险,而急下之法不必待病情凶险而后用之。叶天士云:“邪热在里,劫灼津液,下之宜猛”此之谓也。320条“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”伏热在里,灼伤肾阴,若不急下,肾水有枯竭之危。321条“少阴病,自利青水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”燥实在里,热结旁流,失此不治,真阴将随之消亡,用大承气实发《内经》“通因通用”之微奥。322条“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”邪从热化,津涸堪虞,故急下以保肾阴,皆急下存阴之法。此又告诉我们,少阴病气血俱虚之人感受外邪,若有可下之证,亦应当机立断,不可延迟,治与阳明急下者同。诚如张路玉云:“按少阴急下三证,一属传经邪热亢极,一属热邪传入胃腑,一属温热发自少阴,皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异流。”
(5)匠心独具,机圆法活:论中护阴之法不拘一格,灵活多变。如21条桂枝加附子汤证,系太阳病发汗太过,导致阳虚液脱,仲景不救其阴津,却予扶阳解表,兼摄阴液,使阳气恢复化气生津。回其阳则津自生,汗止则阴复,止汗以救阴。陆渊雷曾曰:“桂枝加附子汤证,伤津而兼亡阳也,仲景则回其阳而已,不养其津,学者当深长思之。”29条芍药甘草汤证,阴虚而见脚挛急、不能伸。予酸甘化阴,益其汗夺之血,阴血复则脚自能伸,养津以救阴。阳明经证用白虎汤,清热以救阴。里热炽盛伤其气液者,白虎加人参汤补气而益阴。阳明急下三证意存胃阴,少阴急下三证欲救肾水。白头翁汤治厥阴热利,苦寒泄热以坚阴。真武汤、芍药甘草附子汤等方将阴柔之芍药置于雄烈药中,是寓阴以阳。少阴病阴虚火旺证,用黄连阿胶汤滋阴降火,使水火既济。384、389两条,属阳亡阴竭证,又分别使用四逆加人参汤,通脉四逆加猪胆汁汤回阳以益阴。388条既吐且利,小便复利而大汗出,亡阳液脱证,用四逆汤急回其阳,阳回阴自复,予扶阳之中寓救阴液。凡此证明,仲景先师不仅长于救阳,同时善于护阴。对于其中妙法精义,读者须细细琢磨,慢慢体会,方能得其真谛。张路玉赞叹曰:“其温经护荣之法,与保阴回阳不殊,后世用药,能获仲景心法者,几人哉?”
综上所述,仲景临证,始终以《内》《难》为宗旨,时刻不忘调整阴阳平衡,其护阴思想与方法主要体现在:寓存阴于祛邪法中,谨防伤阴,寓存于防;祛邪时兼顾益阴,使邪祛而阴不伤;通腑时坚决果断,旨在急下而存阴;阴竭阳亡则急回其阳,寄救阴于扶阳,阳回则阴自生。总之论中护阴措施已较详备,不仅作为一种治疗法则,而且作为一种治疗思想与理念,为后世温病学派养阴学说的发展、救阴方法的完善奠定了基础,开拓了先河。