(表1-1)
表1-1
(1)舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF):是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低,亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少,左心室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。舒张性心力衰竭多见于老年女性,有高血压、糖尿病、左心室肥厚者,并常有冠状动脉疾病或心房颤动。舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现,也可单独存在。单纯性舒张性心力衰竭约占心力衰竭患者的20%～60%,其预后优于收缩性心力衰竭。
(2)舒张功能不全的机制:大体上可分为两大类:一种是主动舒张功能障碍,其原因多为Ca
2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外,因为这两种过程均为耗能过程,所以当能量供应不足时,主动舒张功能即受影响。如冠心病有明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍,它主要见于心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时,这一类病变将明显影响心室的充盈压,当左室舒张末压过高时,肺循环出现高压和淤血,即舒张性心功能不全,此时心肌的收缩功能尚可保持较好,心脏射血分数正常,故又称为LVEF正常(代偿)的心力衰竭。由于在临床上这种情况可发生在高血压及冠心病,而目前这两种病又属多发病,因此这一类型的心功能不全逐渐受到重视。但需要指出的是,当有容量负荷增加心室扩大时,心室的顺应性是增加的,此时即使有心室肥厚也不致出现单纯的舒张性心功能不全。
(3)舒张性心力衰竭的诊断:①典型心力衰竭的症状和体征。②LVEF正常(>45%),左心腔大小正常。③超声心动图有左室舒张功能异常的证据:超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为:a. 早期松弛受损型:表现为E峰下降和A峰增高,E/A减小;b. 晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大;c. 中期假性正常化充盈:界于以上二者之间,表现为E/A和减速时间正常;松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。④超声心动图检查无心瓣膜疾病,并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润性)心肌病等。
(4)舒张性心力衰竭的治疗:舒张性心功能不全由于心室舒张不良使左室舒张末压(LVEDP)升高,而致肺淤血,多见于高血压和冠心病,但这两类患者也还可能同时存在收缩功能不全也使LVEDP增高,何者为主有时难以区别。如果客观检查LVEDP增高,而左心室不大,LVEF值正常则表明以舒张功能不全为主。最典型的舒张功能不全见于肥厚型心肌病。治疗的原则与收缩功能不全有所差别,主要措施如下:①β受体阻滞剂:改善心肌顺应性使心室的容量-压力曲线下移,表明舒张功能改善。②钙通道阻滞剂:降低心肌细胞内钙浓度,改善心肌主动舒张功能,主要用于肥厚型心肌病。③ACEI:有效控制高血压,从长远来看改善心肌及小血管重构,有利于改善舒张功能,最适用于高血压心脏病及冠心病。④尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导,并保证心室舒张期充分的容量。⑤对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷,但不宜过度,因过分地减少前负荷可使心排血量下降。⑥在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。
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