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《赫尔辛基宣言》(1964)继承了《纽伦堡法典》关于研究者的保护受试者义务,并且提出研究者应该将受试者权益置于首位,从而强化了研究者职责;另一方面,继承了受试者的自愿参加权利,并且首次提出了“代理同意”的概念,让一些没有自愿同意能力的受试者比如儿童和精神病患者成为研究的可能对象,拓展了研究的范围。从逻辑上来讲,这样的理论架构是否已经形成了临床试验受试者保护的闭环呢?我们来分析一下。
《赫尔辛基宣言》(1964)提出了研究者要把受试者权益放在首位,但是是否就可以确保研究者在实践中真正把受试者权益放在了首位呢?答案是否定的。实际上,这受制于研究者本人的道德水平和专业水平。有的研究者在道德上有缺失,自然不能从内心上接受受试者权益至上的原则,此所谓“不愿”也;有的研究者或许道德达到了足够的水准,但是在专业上也许有所欠缺,不能做到很好地保护受试者权益,此所谓“不能”也。这样来看,寄希望于研究者的自律与能力是远远不够确保受试者权益得到《赫尔辛基宣言》原则的保护的。
另一方面,《赫尔辛基宣言》(1964)进一步遵循了受试者的自愿同意原则,这对研究者的受试者保护不力起到了一定的制衡作用。受试者自己有权利决定参加试验与否,并且可以随时退出,这就可以对冲一些没有道德和能力去很好地保护受试者的研究者的行为,好比为受试者保护加上一道“双保险”。但是,深究下去,这道“双保险”,却仍然是有致命缺陷的。首先,受试者往往都是一些毫无医学知识的普通人,在医患关系中处于弱势地位。这种弱势地位无疑会削弱他们在做出判断时的准确性以及做出拒绝选择时的勇气。即使受试者做出了正确的判断,自愿加入了研究,这仅仅是一个开始。在整个研究过程中,当受试者权益受到损害时,受试者同样可能因为缺乏勇气或者无力做出准确的判断,从而不能很好地保护自己的权益。
事实上,自1964年以后,临床研究中不合伦理的试验仍然大量存在,并且不断被媒体揭露出来。如此说来,“双保险”其实也并不保险。
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20世纪70年代初,三位来自北欧的医生,包括瑞典的克拉伦斯·布洛姆奎斯特(Clarence Blomquist)、挪威的埃里克·恩格尔(Erik Enger)、丹麦的保尔·里斯(Povl Riis),组成了一个委员会,提交了对《赫尔辛基宣言》(1964)的修订草案。值得注意的是,在这三人之中,Povl Riis曾经是一家丹麦医学学术期刊的编辑,这一点对《赫尔辛基宣言》的修订与发展非常重要。
1975年,在东京召开的第二十九届世界医学协会全体会议上,他们的修订草案得到通过。从此,《赫尔辛基宣言》(1975)正式颁布,取代了《赫尔辛基宣言》(1964)。在继承《赫尔辛基宣言》(1964)基本原则的基础上,《赫尔辛基宣言》(1975)在以下三个方面取得了进一步的发展。
(1)伦理至上的原则。《赫尔辛基宣言》(1975)首次明确指出:“对受试者利益的考虑应当永远高于对科学和社会利益的考虑”。这就比《赫尔辛基宣言》(1964)更加明确了伦理性和科学性的先后关系。
(2)受试者权益的范围。过去关于受试者权益的范围是模糊的,大致包括受试者的生命权和健康权。而《赫尔辛基宣言》(1975)第一次明确提出要保护受试者隐私:“必须采取一切措施以尊重受试者的隐私”,这就把受试者权益的范畴从生命权和健康权,扩大到了隐私权。对受试者隐私权的保护,对之后的临床试验操作规范的发展影响深远。
(3)知情同意的概念。《赫尔辛基宣言》(1975)首次提出了“知情同意(informed consent)”的概念,取代了《赫尔辛基宣言》(1964)的“自由同意(free given consent)”概念。从“自由同意”发展到“知情同意”,是一个伦理理论建设的进步,反映了同意的基础不仅仅是自由,更是充分的知情。在知情的基础上,也可以不同意。
这三个方面的理论发展影响深远,沿用至今。
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《赫尔辛基宣言》(1975)的更大贡献不仅是在理论上的发展,而且在临床试验受试者保护的实践操作框架上的重大发展,从而从逻辑上解决了“双保险”不够保险的问题。具体包括独立审查委员会和结果发表伦理两个方面。
(1)独立审查委员会。《赫尔辛基宣言》(1975)明确提出了设立独立审查委员会来审查试验方案的要求:“涉及人类受试者的每个试验程序的设计和实施都应该清楚地写入试验方案中,该方案应该提交给一个特别任命的独立委员会来审查、评价和指导”。从今天的角度来看,这一条可以说是《赫尔辛基宣言》(1975)的最大贡献。独立审查委员会拓宽了维护研究伦理的途径,由单纯的医生的良知扩展到外部的监督,解决了如何确保研究者职责如何落实的问题,也就是在“双保险”的基础上加了一道“三保险”。
这一条的创立者们可能不会想到,后来的事实证明,独立审查委员会事实上成了临床试验伦理保证的最重要体制,不仅是在试验开始前,而且在整个试验进程中发挥了至关重要的伦理审查和监管作用。虽然《赫尔辛基宣言》(1975)并没有对这样一个委员会的性质、组成、审查内容以及依据做出明确规定,但是为之后各国出台伦理审查委员会的相关细则规定吹响了号角。
(2)结果发表伦理。《赫尔辛基宣言》(1975)还开创性地提出了结果发表伦理原则:“医生发表研究结果时,有责任保证结果的精准性;与本宣言原则不符合的试验报告不应该被接受发表”。前半句是对临床试验研究者责任的约束,后半句是对学术期刊编辑义务的界定。通过对研究结果发表的伦理要求做出原则性规定,让受试者保护问题从研究医生圈子进入了出版领域,并通过出版领域进入了大众的视线,将试验的伦理性置于社会大众的监督之下。从而在独立审查委员会之外,为受试者保护构建起了更加广阔空间范围的外部保护,铸就了“第四道保险”。
这一条的出台,很大程度上归功于草案三人组里有一位曾经担任编辑的医生即丹麦的Povl Riis。三年以后,仍然是此人作为发起人,成立了国际医学期刊编辑委员会,明确提出医学学术期刊要遵守《赫尔辛基宣言》(1975),从而让《赫尔辛基宣言》(1975)通过国际医学期刊得到广泛的传播和遵循,并且为《赫尔辛基宣言》(1975)的争鸣提供了公开的平台,为其继续发展创造了条件。
总结一下,《赫尔辛基宣言》(1975)的伟大在于,构建了临床试验受试者保护的“四保险”机制:第一,研究者伦理至上;第二,受试者知情同意;第三,独立审查委员会审查;第四,结果发表伦理要求。这四大机制的建立,构成了一个临床试验受试者保护的逻辑闭环,并在今后的历次《赫尔辛基宣言》修订中得到持续的继承和不断的可操作化发展。
《赫尔辛基宣言》(1975)还提出了一个有意思的原则:“在任何医学研究中,每位患者包括对照组患者,都应该获得证明最佳的诊断和治疗手段”。这一条在当时临床试验伦理原则草创阶段并没有引起足够的重视,却在未来掀起了轩然大波。
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