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《纽伦堡法典》在对纳粹医生的审判中将人体研究伦理从医疗伦理中分离了出来,从此开启了关于临床研究伦理原则与保护受试者实践的探索。《纽伦堡法典》的探索只是一个起点,它留下了很多悬而未决的问题。
第一,《纽伦堡法典》名为“法典”,其实不具有法律地位,并不能有效地约束医生的行为。其原则能否得到遵守,取决于医生研究者的个人品德和职业素质。另外,《纽伦堡法典》的条款过于原则性,没有充分考虑研究情景的复杂性,不能很好地指导医生研究者的实践操作。事实上,此后的整个20世纪40～60年代的人体研究实践中,在西方的医院、监狱和收容所中发生了一系列的人体试验丑闻。医生滥用了以信任为基础的医患关系,背弃了保护患者的义务,利用这些机构中人们的弱势地位,进行不符合伦理原则的人体试验。这些受试者被曝光后,被媒体称为“人类豚鼠”。
第二,《纽伦堡法典》约定了医生的“不伤害”责任以及受试者的“自愿参加”权利,好似为受试者的保护上了“双保险”,但是却没有解释清楚一个根本的逻辑问题:既然试验有伤害受试者的风险,并且可能无可避免,人们为什么还要参与试验?如果基于“自愿参加”的伦理原则,是否就不会有人愿意参加临床试验了?那么以科学价值和社会价值为己任的临床试验还如何开展?
第三,《纽伦堡法典》提出的受试者“自愿同意”原则虽然是绝对必要的,但是这又产生一个悖论:如果以这一原则为实践的绝对宗旨,一些没有能力表达自愿同意的人比如儿童或者精神病患者,就不能参加临床试验,那么一些以他们为治疗人群的临床试验也就无法开展了。
《纽伦堡法典》为临床试验的受试者保护树立起来了一个很高的标杆,但是当伦理原则的标准高到了完美,以至于临床试验都无法开展时,这又成了一个新的问题。这个问题导致临床试验的科学性和伦理性之争,将贯穿此后临床试验伦理原则发展的整个历史。
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1946年9月,世界医学协会(World Medical Association,WMA)在英国伦敦成立,并于1947年月在法国巴黎召开了世界医学协会第一届全体大会。从此以后,WMA几乎每年都要召开全体会议,成为世界医学界的年度盛会。
1948年,世界医学协会第二次全体大会在瑞士日内瓦召开。本次大会在《希波克拉底誓言》的基础上制定了《日内瓦宣言》,作为规范医生与医生、医生与患者关系的道德规范。所以后人把《日内瓦宣言》称为《希波克拉底誓言》的现代版。《日内瓦宣言》中关于医患关系的部分提到:“我一定要把患者的健康和生命放在一切的首位,患者吐露的一切秘密,我一定严加信守,决不泄露”。这就明确指出患者的健康是医务人员要首先关心、具有头等重要地位的问题,从而发展了《希波克拉底誓言》提出的医生对患者的“不伤害”原则,这一条对人体研究伦理原则的发展有重要意义。
随着人体研究的伦理丑闻不断发生,1952年,世界医学协会理事会成了一个永久性的医学伦理委员会,开始持续讨论人体试验中的伦理立场,为新的人体试验伦理原则的正式提出做组织准备和理论准备。此后,历经多年的讨论和修订,最终于1964年,在芬兰首都赫尔辛基召开的世界医学协会第十八届全体大会上,关于人体试验伦理原则的草案获得通过,并命名为《赫尔辛基宣言——涉及人类受试者医学研究的伦理学原则》(Helsinki Declaration: Ethical Principle for MedicalResearch Involving Human Subjects),简称《赫尔辛基宣言》。
《赫尔辛基宣言》以更丰富而落地的条款补充和修正了《纽伦堡法典》中较为抽象和简单的伦理原则,进一步规范了人体医学研究的道德行为。在此后至今的多次世界医学协会全体大会上,《赫尔辛基宣言》的版本历经多次修订,不断发展和完善,成为事实上得到国际公认的生物医学研究伦理准则规范。而1964年版本的《赫尔辛基宣言》作为第一部《赫尔辛基宣言》,也被永载史册。
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《赫尔辛基宣言》(1964)一开始就援引了《日内瓦宣言》中关于把患者健康放在首位的条款:“世界医学会《日内瓦宣言》用‘我的患者的健康将是我的首要考虑’约束医生”,这一援引在此后历次修订中保留至今。临床试验的研究者同时也是医生;临床试验的受试者同时也可能是患者。《赫尔辛基宣言》开宗明义地援引《日内瓦宣言》这一条原则,其内涵在于:即使在临床试验中作为受试者的患者,医生仍然要把他们的健康放在首位。这就在伦理原则上无可争辩地否定了医生以从事研究的目的伤害受试者权益的借口。
进一步,《赫尔辛基宣言》(1964)在继承《纽伦堡法典》精神的基础上,丰富和发展了其内容,提出了人体试验应该遵循如下三条基本原则。
第一,研究要符合科学原则。《赫尔辛基宣言》(1964)明确提出:“临床研究必须建立在试验室和动物试验基础上,遵守科学原则”;“临床研究只能由合格的科学人员进行”。这是对《纽伦堡法典》的继承,要义是一个临床研究的开展必须具备科学基础的前提。
第二,权衡试验的风险和获益的原则。《赫尔辛基宣言》(1964)进一步明确提出:“在每个研究方案之先,都应该认真比较研究的内在风险和给受试者或他人带来的可预见获益”。这是对《纽伦堡法典》的重要发展,首次提出了受试者参加临床研究不但有潜在的风险,还要有可预期的获益。而一个研究是否能够开展,就在于风险和获益的权衡。这一条的要义是指明一个临床研究的开展必须具备符合伦理原则的前提,也就是要基于风险和获益的权衡。这就在理论上解决了《纽伦堡法典》中没有解决的关于受试者为什么要自愿同意参加研究的逻辑问题。
风险获益权衡的原则是一个临床试验是否能够开展的重要前提,以及受试者考虑是否参加的重要考量,让研究者的不伤害原则和受试者的自愿参加原则获得了可操作的考虑依据。至于到底该如何权衡风险与获益,这成为一个严肃的技术问题,将在未来不断发展和完善。
第三,尊重受试者的原则。《赫尔辛基宣言》(1964)在继承《纽伦堡法典》关于患者自愿同意参加的原则基础上,进一步明确提出:“对于法律上无同意能力以及精神上无能力给出同意的人,应该从其法定监护人那里获得同意”。从而引入了“代理同意”的概念。
引入了“代理同意”,也就是对无知情同意能力的儿童、精神病患者等,允许由其法定监护人代表受试者的利益决定是否参加试验。这就解决了《纽伦堡法典》的关于无同意能力的人群(比如儿童和精神病患者)无法参加临床试验的问题,从而扩大了研究的范围。这是《赫尔辛基宣言》(1964)的最大贡献,其深刻意义在于让临床研究伦理原则的考量从单纯的保护受试者权益的角度发展到了在保护受试者权益基础上,能够让临床试验以符合科学原则的方式开展的方向。这实质上是针对纽伦堡“医生审判”存在的矫枉过正现象的一次反方向矫正,也就是从此开始,关于临床研究科学性和伦理性的斗争和妥协成为常态。
《赫尔辛基宣言》(1964)是真正意义上得到国际公认的人体研究第一个伦理原则规范,其提出的风险获益权衡原则和代理同意的概念影响深远,至今被临床研究所遵循。自从有了《赫尔辛基宣言》,临床试验实践的面貌就从此不同于过往了。所以,让我们永远铭记雕塑般的1964,铭记寒冷的赫尔辛基,铭记第一版《赫尔辛基宣言》。
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