开通会员 诒按:张路玉于正伤寒外,详列四时外感
类伤寒各病,并采辑各家之说,备著于篇,其
论亦至悉矣。惟篇中于冬温、春温、温疫等证,
与温热病未能寻源溯流,条分缕析,学者眩
焉。兹录其有关于温热病者若干条,为之详加
评论,俾读者不至为旧说所淆云。
伤寒者,冬时严寒,感冒杀厉之气而病
也。交霜降节后春分气前,病发头痛者,皆谓
之正伤寒。其病有六经传变合病诸例,其治法
以仲景《伤寒论》为圭臬。
诒按:正伤寒病,南方不多见,即间有之,
亦鲜重证。凡外感病之重且险者,皆温热病
也。
若两感于寒者,一日太阳与少阴合病,二
日阳明与太阴俱病,三日少阳与厥阴俱病,至
水浆不入,不知人事者,六日死。然伤寒病两
感者亦少,惟温病热病居多,以温热从少阴发
太阳,即是两感之证。所以守真特立凉膈双
解,白虎承气等汤以两解其表里之热毒也。
诒按:石顽每谓温病亦必由少阳而发,初
起以柴胡为主方,而此处又谓少阴出太阳,可
知其于温病未能明辨其原,故论治亦无确见
也。且两感证是外内合邪温热病,是由内达
外,其外面见证虽同,而病之来源各异,本可
不同日而语也。
至冬令时反有非节之暖,此属春时阳气,
发于冬时,未至而至,即为不正之气,人感之
而病者名曰冬温。其证必心烦,呕逆,咽痛,身
热,头疼,或咳嗽,自汗,或头重面肿,但始咽
痛,后必下利,以邪入阴,其经上循喉,下入腹
也,治以阳旦汤加桔梗、萎蕤。
诒按:此外感风温之邪,冬春间时有之。
叶香岩所谓温邪上受,首先犯肺。吴鞠通所用
辛凉轻剂,银翘、桑菊之类,恰与此等证相合。
盖此病必以清泄肺经为主也,如伤及阴分则
地、麦、元参可随证加入。吴鞠通亦已言之,其
所主阳旦汤,有桂枝之温,必有恶寒头项强痛
之太阳病证方合。如有此证,则非温邪伤肺之
温病,而为伏寒内发之温病矣。总由脉缕未
清,故语多矛盾耳。
至春分节后,天令温暖,有人壮热为病
者,乃温病也。经云冬伤于寒,春必病温。仲
景云太阳病发热而渴,不恶寒者为温病。盖以
冬时伏气随时令温热之气而发,但所发之因
不同,有感非时暴寒而发者,有饥饱劳役而发
者,有房室不慎而发者,所感之客邪既殊,则
发出之经络亦异,所谓温病之脉行在诸经,不
知何经之动也,当随其经证而治之。
诒按:此数行说温病源流俱彻,夫何间
然。
凡温病之发,必大渴烦扰,胁满口苦,不
恶寒反恶热,脉气口反盛于人迎。明系伏邪自
内达表,必先少阳经始,若因客寒而发者,宜
小柴胡随所见经证加减。无客邪者,黄芩汤主
之。然温病亦多传变并合,未有不及少阳者,
如太阳少阳合病,黄芩汤。少阳阳明合病,承
气汤。三阳合病,柴胡汤或双解散加减。凡三
阳表证,烦热口渴,俱宜黄芩汤之类据此。合
病证治,则传变并病,可例推矣。
诒按:此节论温病证治颇合,惟谓伏邪外
达,必由少阳则囿于旧说,不切病情,且与上
文温邪行诸经,不知何经之动,前后亦自相刺
谬矣。
凡治温病、热病,无正发汗之理。盖其邪
自内达外,无表证明矣。若果证显,非时暴寒,
恶寒头痛而脉紧者,亦不可纯用表药,宜栀豉
汤或益元散加薄荷、葱豉,重则凉膈散去硝
黄,加葱豉探吐取汗最妙,盖此怫郁之热,乘
春温之气而发,虽有非时暴寒,止宜辛平之剂
发散。
诒按:温邪初起,用葱豉取汗最稳,不必
探吐也。
凡下之前后,或将汗,已汗或下后余热不
止,反大汗淋漓者,此实热虽去而余邪未尽,
可与小剂黄芩汤或解毒汤调之。
诒按:若阴津不足之体,用清养胃阴之剂
最妙。
若下后,渴虽减而饥欲得食者,此伏邪初
散,阴火乘虚扰乱也。凡温热病下后多此,慎
勿便与粥饮,得食则复。
诒按:近人不明此理,因此而致反复者甚
多。
凡温病下后,热不退,下证尚在者,可再
三下之,以热退为度。
诒按:伤寒病粪多坚栗,下之宜猛而重,
一下之后,可以连下者甚少。温热病粪多粘黑
如酱,下之宜缓,而轻下后,停一二日垢热再
聚,即当再下,有下至三四次始清者,不得谓
已下者,不宜再下也。
若下后,热不止而脉涩,咽痛胸满,多汗,
此热伤血分也,葶苈苦酒汤探吐之。
诒按:热伤血分之证,当养血以化余热,
如生地、元参、银花、犀角、洋参、竹茹之类,乃
合病情,若葶苈苦酒之法,决不可投。
所谓交阳者,非阴寒交热而为阳也,乃怫
郁热蓄之于里,郁极乃发,则交传而出于表之
阳分是谓交阳,而后作汗也。或郁而不能出
表,是否极不泰,即正气衰残,阴气先绝,阳气
后竭而死矣。
夫欲汗而脉忽沉伏者,阳气并入于里故
也。交阳而躁乱昏冒者,里热郁极,故神昏而
躁扰也。凡战汗而不快,或战而不汗,此并之
不甚,故虽战而病不去也,通宜三一承气汤或
合黄连解毒汤,下之所以散怫热而开郁结也。
凡战汗时频,与热姜汤助其开发最佳,可免战
不快而无汗之患。
诒按:姜性助热,不如茅根为佳。
凡可下之证,或得下而汗即出者,或服药
而怫郁顿开,先汗出而后利者,或利性但随汗
泄则气和而愈,竟不利者。亦有战不快,交不
通而死者,或不战而汗出者,或但战无汗而愈
者,世俗不知,乃以恶寒战栗为阳虚阴胜,因
而误治者多矣。
诒按:凡此病情,疑似之际,死生反掌,切
须用心。
凡温病发于三阴脉,微足冷者,多难治。
凡温病大热脉反细小,手足逆者,死证也。
凡温病初起大热,目昏谵语,热甚脉小,
足冷五六日而反躁,急呕吐,昏沉,舌本焦黑,
或失血躁热,脉大,或痉搐昏乱,或脉促结代
沉小者皆死。
温热病大热不得汗者死。得汗后而反热,
其脉躁盛者,亦死也。凡温热误汗之,狂言不
能食,其脉躁盛者,皆不可治也。
诒按:此节所列温病不治之证不外三种,
邪气郁伏不达者一也,正虚不能托邪者二也,
阴气被烁涸者三也。
夏至后炎暑司令,相火用事,有发热身
疼,不恶寒但恶热,而大渴者,为热病。《伤
寒》例云:凡伤寒而成温者,先夏至日为病温,
后夏至日为病热。盖久伏之邪随时令之暑热
而发也,以邪非外来故。但恶热而不恶寒,热
自内发,故口燥渴而引饮多,其邪既郁为热,
不宜辛温发汗,不得复指为寒。而仲景仍以伤
寒目之者,谓其初受病时,皆寒气郁伏所致
耳。世言仲景无温热治法,试观太阳、阳明篇
中黄芩、白虎等汤,岂治伤寒可用之药也。白
虎为金神,非盛暑热病,内外热极者不可用,
气虚人用之往往成结胸者,甚至不救。故有立
夏以前,处暑以后,不可妄用白虎之戒。夫伤
寒之不可用黄芩白虎,犹温病之不可用麻桂
青龙也,即治温热亦须非时暴寒者方可用。
诒按:此节申明黄芩、白虎,仲景本为温
热而设,非伤寒方也,惟节末一转,又设为黄
芩、白虎之厉禁,于理未尝不是,特嫌其于热
病正治法,未免喧宾夺主耳。
若温病七八日或十余日前未除,重感于
寒,忽然寒热交作变为温疟,方书以为坏证。
按《伤寒例》云:脉阴阳俱盛,重感于寒变为温
疟,其证胸胁满,烦渴而呕,微恶寒者,治以小
柴胡去参半加栝蒌根、石膏;无寒但热,其脉
如平,骨节烦疼时,呕者用白虎汤加桂枝,慎
不可辛温发散以助其疟。
诒按:前证烦渴,微恶寒,宜白虎加桂枝;
后证但热不寒,并不得加桂枝矣。至《内经》所
言先热后寒之温疟,乃得之冬中于风寒,气藏
于骨髓之中;至春阳气大发,邪气不能出;因
遇大暑,脑髓烁肌肉,消腠理,发泄或有所用
之力,邪气与汗并出,此病藏于肾,其先从内
出之于外也。如是者阴虚而阳盛,阳盛则热
矣。衰则气复反入,反入则阳虚,阳虚则寒矣。
故先热而后寒名曰温疟,治宜人参白虎汤,或
有客邪则加桂枝,更以金匮肾气丸去附子倍
加桂枝作汤,渴则饮之。盖从肾出而大热,则
其内先已如焚,故急以白虎退热,迨疟势外
衰,复返于肾而阴精与之相持,乃为寒设。不
知壮水之主,以救其阴,十数发后阴精竭矣。
此伏邪自发之温病,与温病后重感于寒所变
之温疟,名同而实异。然皆不越乎少阴一经,
故详辨之,以破此异同之惑。
诒按:两证来源稍异,而救阴撤热,其治
法大致相同,惟前证重感新寒,当随证参用疏
邪之意,方为周密。