《内经》理论临床运用体会

笔者在经历多年的临床实践后, 有幸被选入“国家优才” 研修 项目, 再次重温中医经典, 更进一步体会到, 学习经典要与临床相 结合, 《内经》理论几千年来一直指导着中医对疾病的预防与治疗, 是指导临床的大法, 临床运用更要领会其精髓所在。今就其中有关 条文在临床应用的体会略以举隅, 以求同道指正。
一、知标本者, 万举万当; 不知标本, 是谓妄行
“标” 与“本” 是指病变发生过程中矛盾的两个方面, 这是个 主次关系的相对概念, 在一定条件下是可以转化的。在不同的范畴 里“标” 和“本” 的所指有所不同, 如从人的机体正气与致病邪气 来说, 正气为本, 邪气为标; 从病因与症状来说, 病因为本, 症状 为标; 从病的先后来说, 先病、旧病、原发病为本, 后病、新病、 继发病为标; 从疾病的部位来说, 病在内为本, 病在外为标。临床 上, 若能洞察疾病的标本关系, 就能指导临床, 根据标本缓急来确 立治疗原则, 故《素问·标本病传论》曰: “知标本者, 万举万当; 不知标本, 是谓妄行。” 在本篇中, 还列举了许多实例来进一步说明 标本缓急对临床的指导应用, 如“先病而后逆者治其本, 先逆而后 病者治其本”, 是指因先患病而导致气血阴阳、人体功能逆乱的, 治 疗应先治其原发病这个本, 病本得治, 则气血阴阳逆乱之标也自然 得平。若是先因气血阴阳失衡、失调、逆乱而引发的疾病, 则治疗 应先调理气血阴阳之本, 而由此引发的病证自可平, 正如《素问· 至真要大论》所说“必伏其所主, 而先其所因”。也就是《素问· 阴阳应象大论》“治病必求于本” 的精神。但也有特殊的情况, “夫 病痼疾加以卒病, 当先治其卒病, 后乃治其痼疾。” (《金匮要略·脏 腑经络先后病脉证》) 诚如张景岳《类经》所言“急则治其标, 缓 则治其本”。标为急者, 当先治标, 如《金匮要略·脏腑经络先后病 脉证》曰: “问曰: 病有急当救里、救表, 何谓也? 师曰: 病医下 之, 续得下利清谷不止, 身体疼痛者, 急当救里, 后身体疼痛, 清 便自调者, 急当救表也。” 总之是标缓先治本, 标急先治标。只要掌 握了治疗原则, 标本缓急得法, 则能万举万当。否则, 则必盲然而 妄行其事。
【验案1】
张某, 女, 28岁。2002年6月1日初诊。
主诉: 继发不孕3年余。
患者1998年结婚, 1999年初流产, 清宫术后至今未避孕而不曾 受孕。造影检查提示: 右侧输卵管通而不畅, 子宫腔粘连。白带培 养支原体感染阳性。西医诊断为盆腔炎, 不孕症。曾用大量抗生素 治疗, 支原体不能转阴、输卵管仍然不畅, 进而被进言此生难再自 然怀孕。也曾多方求助中医, 仍未收效。患者及家人在失望中通过 朋友介绍来我处求助中医药治疗。时诊: 月经周期时有迟后, 行经 腹痛, 量少有块, 带下黄稠, 末次月经2002年5月30日。大便2～ 3日1次, 干结。
此为邪毒浸淫冲任, 湿热蕴结, 气血瘀阻胞宫。治疗分三个阶 段。2002年6月至9月底, 首以清热解毒、除湿化瘀、疏通胞脉为 先, 祛邪为主, 佐以调经; 第二阶段, 2002年10月至11月底, 以 支原体转阴为标志, 变治法以补肾调经、理气化瘀为主, 以期强肾 资冲任, 调经以复周期, 同时, 理气活血化瘀以加强疏通胞脉破阻 之功, 佐以清利湿热以除余邪, 为第三阶段择期受孕做好准备; 第 三阶段, 2002年12月至2003年1月中旬, 再次复查支原体显示阴 性, 通液提示无明显阻力, 治以温肾益气养血, 填精通络促孕为主。 治疗中第一、二阶段嘱其避孕以防宫外孕, 第三阶段始嘱在月经中 期可同房, 提高受孕概率。2003年1月29日早孕测试呈阳性, 妊娠 已有43天。2003年9月26日顺产1女婴, 现母女健康。
按语: 此案历经半年余调治, 终破前医不孕之断言。患者邪毒 浸淫冲任, 湿热瘀阻胞宫, 胞脉闭塞, 邪之不去, 胞宫不宁, 则难 以摄精成孕, 纵观前医用药均以益肾填精、补益气血、调冲促孕之 品叠加治疗, 故难以奏效。笔者治以先祛其邪, 疏通胞脉, 再以补 养气血, 益肾填精以促受孕, 终收其效, 此治病求本之例也。
二、凡阴阳之要, 阳密乃固
“凡阴阳之要, 阳密及固” 语出《素问·生气通天论》。此语简 明扼要地指出了机体的阴阳平衡协调的关键在于阳气的致密, 乃能 卫外固守, 则病邪无以伤人, 阴精乃能固藏于内, 强调了阳气的重 要性。阴阳, 是万物之根本。天地阴阳, 应象于人; 人身之阴阳, 应象于天地, 而阴阳之中, 阳尤为重。阴阳学说引用到中医理论中, 在阐述人体生命活`动时, 将功能归属为阳, 物质归属为阴; 阳之生 发功能有赖于阴质之充填, 阴体滋生依仗阳气的生发。阴阳互根、 消长, 但阳为主体, 没有阳的生发鼓动, 则阴质不能化生成长, 也 不能为阳的功能提供物质基础。自然界中, 阳气生发, 万物之阴才 能生长。人体中, 气与形都属于物质, 但气具有很强的活力, 是不 断运动着的物质, 具有功能特性, 故气属阳、形属阴。从气血之辨, 气为阳, 血为阴。阳气鼓动, 功能气化, 才能化生有形之物质。气 生血, 血涵气, 气为血之帅, 血为气之母。血有赖气的推动而运行, 才得以发挥其濡养作用; 而血也赖于气的化生功能, 才能变化而赤 是为血, 故血虚之病人尚可赖气之存在而生存, 由气之存在而再生 再化。而气若暴脱则危在顷刻, 这也反映了阴阳之中阳为主体。所以 《素问·阴阳应象大论》曰“阳生阴长, 阳杀阴藏”。阳主外, 阴主 内, 阳气护守于外, 阴精固藏于内。“阳强不能密, 阴气乃绝”, 故 《素问·生气通天论》有曰“凡阴阳之要, 阳密乃固”。
阴阳之论, 是为大道, 而用于临床, 则为常道, 无论诊病施药, 先以阴阳之辨, 再以表里、虚实、寒热、脏腑之分, 方能执简驭繁。 诚如《景岳全书·传忠录》所言: “凡诊病施治, 必须先审阴阳, 乃 为医道之纲领。阴阳无谬, 治焉有差, 医道虽繁, 而所以一言蔽之 者, 曰阴阳而已……设能明彻阴阳, 则医理虽玄, 思过半矣。”
【验案2】
笔者曾治一更年期妇女, 先有月经周期先后不定, 继后经期延 长, 淋沥难断。忽有一月, 经血下注如冲, 西医急诊予以止血, 并 服安宫黄体酮。但撤药后仍经血崩冲。领悟经言“凡阴阳之要, 阳 固乃密”, 气为阳, 血为阴, 气虚不固, 血难内守, 遂用益气摄血 法, 大剂黄芪加人参、柴胡、升麻共以益气升提、固摄阴血。配以 坎炁、熟地、旱莲草等补血养血, 填其不足, 并为阳用提供物质基 础, 以阴中求阳之意。3剂见效, 7剂血净, 后以法调治3月未见 崩漏。
按语: 中医诸多治法, 可以说都是在“阳固乃密” 的原则指导 下而建立的。除前所应用的益气摄血法外, 如常用于表阳虚易外感 或卫气不固, 恶风自汗等证的实卫固表法; 用于气机下陷、清阳不 升的泄泻滑脱或带下如水等证的升阳举陷法; 用于外脱亡阳的温阳 固脱法等, 均是从阳论治, 重视阳气的主导作用。
三、妇人之生, 有余于气, 不足于血
此语出《灵枢·五音五味》。女子生理特性与男子有所不同, 早 在几千年前, 先贤就已认识到这一点。在《素问·上古天真论》中, 就已将男女的生理阶段有所区别, 男子以八岁为一个阶段, 女子以 七岁为一个阶段。“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长。二七天癸至, 任 脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……五七, 阳明脉衰, 面始 焦发始堕……丈夫八岁肾气实, 发长齿更。二八肾气盛, 天癸至, 精气盛泻, 阴阳和, 故能有子……五八肾气衰, 发堕齿槁。” 女子早 盛于男为气有余, 早衰于男为血不足。妇人每月经事按期而至, 故 经文明言“不足于血, 以其数脱血也” (《灵枢·五音五味》)。而妇 人有余于气, 是为相对而言, 其有余可表现在: 一是其阴血不足, 则阳气相对偏盛; 二是女子以血为本, 以气为用, 以肝为先天, 阴 血不足, 肝失柔养, 肝阳易亢, 肝气易郁而盛, 以此言之, 女子气 多有余; 三是女子性情隐曲多抑, 肝气不疏则郁积而为有余。女子 的这种特点, 在临诊时, 应时时有所顾及, 求本施治, 才能有药半 效倍之功。
【验案3】
殳某, 女, 19岁。2003年2月3日来诊。
患者12岁月经初潮, 开始月经周期就常常退后, 3年后发展到 经常闭经数月不行, 需服安宫黄体酮而行经。B 超无异常提示, 生 化激素水平未测。时诊, 停经又有两个月, 平素口干思饮, 大便干 结数日难解, 夜寐欠安易惊醒。望诊舌红少苔, 诊脉细弦小数夹涩。 此为血虚阴亏、冲任不足, 是以补益精血、填资冲任为法。方拟: 当归、生地、熟地、黄精、枸杞子、川芎、女贞子、桑椹子、夜交 藤、郁李仁、香附、郁金等填精补血, 资养冲任, 佐以疏肝。首诊 服药7剂, 复诊经水未行, 但大便已畅, 口干不甚。滋阴填精补血 见效, 上下得以濡润, 则枯池蓄水有望。守法继进, 并嘱其测基础 体温。两周再诊, 基础体温渐升有双相, 遂于前方加益母草、泽兰、 川牛膝, 1周后经水来潮, 但量少色暗。后守法守方调治半年左右, 经水每月能来潮, 偶稍有周期迟后, 经量渐恢复正常, 守药1年左 右停药, 今大学毕业参加工作。随访经水仍正常而行。
按语: 该女闭经, 初潮月信就多迟后, 以其天癸虽至而冲任未 盛, 时延甚而闭停。经言“妇人之生, 有余于气, 不足于血” (《灵 枢·五音五味》)。精血不足, 经源匮乏, 冲任空虚, 故无以续信润 腑, 而见经少经闭, 口干便结, 心失所养则夜寐欠安易惊醒。遵循 经训施于临证而收良效。
四、脾主为胃行其津液者也
脾之与胃互为表里, 经脉络属。胃主受纳, 腐熟水谷, 其气以 降为顺; 脾主运化水谷精微, 其气以升为顺, 两者共同完成对饮食 的消化吸收及对所化生精微的转输运送作用。《素问·厥论》曰“脾 主为胃行其津液者也” 包括了脾的输送精微、运化水液的两方面功 能。胃受纳饮食, 经过腐熟消化, 化生精津、血液等精微物质; 脾 主升清, 为胃将精微物质输送到肺, 由肺再散布到全身, 为脏腑组 织提供营养以维持人体正常的生理活动。同时脾转输水液, 输布精 津以润泽濡养各组织, 并将多余水液下输膀胱, 通过肾与膀胱的气 化作用生成尿液排出体外, 以维持人体正常的水液代谢。王纶《明 医杂著·枳术丸》曰: “胃司受纳, 脾司运化, 一纳一运, 化生精 气, 津液上升, 糟粕下降, 斯无病矣。” 《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水 道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行。” 这些都说明了脾为胃行其津 液的作用。若脾之转输功能不能正常发挥, 不能为胃行其津液到各 脏腑组织, 则失其营养濡润的生理效应, 诚如《伤寒论·辨阳明病 脉证并治》第247条: “趺阳脉, 浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便 数, 浮涩相搏大便则硬, 其脾为约, 麻子仁丸主之。” 其胃强脾弱, 不能运输津液以濡润, 使津液偏渗膀胱而小便数, 则大便硬, 麻子 仁丸以润肠滋燥, 缓下大便。
【验案4】
笔者治一女性教师, 年近50岁。患者便秘有10余年, 常年借助 中医通腑泻下以助排便。近年来便秘干结愈加严重, 泻药加量也难 维持正常排便, 甚为痛苦。尤其肠镜检查提示肠黏膜黑斑病变后, 不敢轻用大黄制剂。经朋友介绍求诊笔者。诊其舌红少苔, 脉涩少 力, 纳谷不香, 饥不欲食, 时有痞满嗳气。此乃脾气不运, 胃阴不 足, 脾不为胃行其津液, 加之已七七年, 肝肾精血均有亏损, 故使 肠腑失于濡润, 而见便秘干结。治以健脾气, 养胃阴, 滋肝肾为法。 药用: 增液汤加山药、太子参、石斛健脾运养胃阴, 伍女贞子、枸 杞子、何首乌养肝肾之阴, 海藻润燥软坚。药后奏效, 无需再用大 黄等泻下通腑之剂而排便通畅, 每日能正常排便。
按语: 医经理论授人以道, 示人以法。由此指导临床, 遇有大 便干结排出艰难者, 不能仅以泻下一法统治, 健脾运、输津液、润 大肠也为治便结难下之大法。有感《素问》《伤寒论》及温病学理 论对下法的不同理念, 但有异曲同工的效果, 结合前人治验, 笔者 在临床确立治便秘六法则: 一是荡涤肠腑, 泻热通便; 二是增液软 坚, 增水行便; 三是行气开结, 推运通便; 四是益气养血, 温润通 便; 五是散寒开结, 逐实通便; 六是育阴润燥, 濡养行便。摒弃了 一见便秘即为里热燥实而执寒泻下的单一疗法。
五、中满者, 泻之于内
“中满者, 泻之于内” 语出《素问·阴阳应象大论》。中满, 是 指中焦痞满作胀之症, 也可指肠胃壅滞实满之状。泻之于内, 即满 则从内泻而除之。除去痞满作胀, 医经示以除其实滞之满的治疗法 则, 即中焦胃肠有实热燥屎或痰浊水饮留阻中焦使气机壅滞的实证, 而必用泻实攻下, 从内而除之, 但是在临床实践中, 可从多方面的 治法来演绎《内经》“泻之以内” 的法则。尤其仲景的《伤寒论》 中就有多种治法, 体现泻之于内以消中满。其中以五泻心汤为代表 的辛开苦降、燮理升降之法, 治疗寒热水气留扰中焦, 使中焦斡旋 失司, 枢机不利, 出现心下痞满之症; 五苓散通阳利水之法, 以治 疗下窍不利, 水邪内停上逆, 阻滞中焦气机, 而见有小便不利, 心 下痞; 旋覆代赭汤和胃降逆, 化痰消痞, 治疗脾胃气虚、痰浊阻滞、 中焦气机不利之心下痞, 噫气不除; 大柴胡汤以和解少阳, 通下里 实, 治疗少阳枢机不利, 气机阻滞, 又兼阳明里实之心中痞硬。故 “中满者, 泻之于内” 并非单是实满泻下而言, 其中可包含调理气 机、通利水道、化痰消痞、泻下攻实及消食导滞、温通寒凝等多种 治法。
【验案5】
2001年, 笔者曾治一何姓男性病人, 其形体瘦削。病人原有胃 下垂病史, 常年心下至胃脘痞满, 脘腹胀气, 时常大便溏或干稀不 调, 因中满不舒, 故纳食量少, 使得机体日见消瘦、畏寒怕风, 易 外感, 舌淡, 苔白而厚腻。此属脾胃虚寒, 寒凝气滞, 并兼夹湿浊 而致中焦气机不运, 故见痞满胀气。若单以补虚, 更壅气机, 单以 行气, 恐有耗正伤气之虞, 而病在中焦, 脾胃不运而使气滞湿困, 但脾胃得运则气行湿化, 上下通畅, 则中满自消。然中寒凝滞, 非 温不化, 故以理中汤为治方, 加以附子以增其温化之力, 是以附子 理中汤之义温中补虚, 调理脾胃。酌加川朴、木香, 行气消痞除满。 3剂服下, 即觉胃中暖意舒通, 胀满改善。1周后再诊, 中满大减, 已能正常纳食, 且腻苔已化去大半, 脾运已振, 胃纳渐复, 则加升 麻、炒枳壳, 促脾肾之上下升降功能, 陈皮燥湿理脾, 去附子、木 香以防温燥太过以耗阴。守方4周, 前症均瘥, 大便已实, 后嘱其 服补中益气丸, 以善后资效并以升提清阳, 以期能逐渐改善胃下垂 之状。
就以上病例而言, 若理解《内经》“中满者, 泻之于内” 用泻 下之法则其证无实滞可下, 故应以广义理解, 泻之于内为辨是证, 用是法, 消其中满, 而为泻之意也。
六、能毒者以厚药, 不胜毒者以薄药
“能毒者以厚药, 不胜毒者以薄药” 语出《素问·五常政大 论》。能, 同耐受、胜任之意; 毒, 指药性, 古时将能治病的药均称 为毒药。厚, 是指药性剧烈或作用峻猛、功力纯厚之品。反之为薄。 疾病的发生, 有轻重缓急之别, 人的体质有强弱之分, 疗疾治病必 然要辨病、辨证, 辨体质差异而施药之厚薄不同。对于能耐受药物 的强壮之人或重病急证、实证非重剂不能取效者, 用药必要投以气 味俱厚、功专力峻之品, 才能获得药到病除的疗效。否则, 药轻病 重如蜻蜓点水而已。反之, 对于那些形体单薄、体质虚弱不胜药力 之人, 或轻病缓证、虚证, 轻灵缓剂即可取效者, 用药必投之以气 味俱轻, 药力和缓, 清灵之品, 以期取病而不伤正, 否则药重过病, 虚体难当, 反被药力所伤。俗话说“水能浮舟, 也能覆舟”, 治病用 药也要用之得当, 符合具体情况, 因人、因地、因病制宜, 不可轻 之漫之, 否则药不治病反害人。
笔者在临床所治病证, 涉及内科、妇科乃至皮肤科的常见病、 疑难病, 种类繁杂, 男女老少均有, 临诊用药, 哪怕是同病同证, 在不同性别年龄之人也当细斟慎酌。如用桂枝通心阳, 在青壮年者 用6g, 在老年者用10g, 因青壮年本比老年阳气旺盛, 即使有心阳不 足胸痹之类, 也只需稍加温通即可奏效; 而老年阳气日衰已近暮夕, 更多有虚衰, 不用大力温通难鼓已衰之阳。此青壮老年用药之别也。 再有用石膏治胃火牙痛, 在男性青壮年宜用40g, 而在女性青壮年者 用30g, 因男性刚阳之驱, 加之胃火之炽, 两者叠加、燔灼无羁, 故 石膏大剂方能清热制火; 而女性阴柔之体, 即使胃火上炎, 也难为 燎原之势, 故石膏至多30g, 即可达清热制火之效。此男女性别用药 之异也。东北之地多寒少暖, 在祛寒温阳时, 附子用到20g 不为其 过; 而南方之地, 多温少寒, 即便阳虚寒凝, 也不轻用附子, 即使 必须用也不过浅尝而已。此地方区域用药之差也。
《素问》此语也在于提示我们, 运用方剂药物, 要灵活变用, 因 人、因证进行药味的加减、药量的调整。
七、气伤痛, 形伤肿
气属阳主动, 在人体内外上下、脏腑经络无处不到, 并不断运 动着而发挥其气化、温煦、运血、疏达、固摄等作用。《素问》言 “气伤痛” 是谓若某种因素导致气的受伤, 影响气的生理活动, 使气 的运行不畅, 壅滞阻塞, 则会产生攻冲窜痛胀痛; 由气及血, 气滞 血瘀, 则会产生刺痛, 定痛不移。人体气血密切相关, 气行则血行, 气滞则血瘀, 瘀滞不通则疼痛。
形, 为有形之实体, 察之可见, 触之能觉, 形之所伤, 必为实 质之形体部位受损伤, 而导致或外破皮、内伤络, 血离经脉, 渗于 皮下, 溢于皮外而瘀于局部, 可见血肿青瘀; 或实质之体某处被瘀 血痰湿停聚, 则可见有肿胀、积块、癥瘕。气血运行于形体之内, 形伤则必累气及血, 气血障碍也必累及到形体, 肿与痛相继而见, 故《素问·阴阳应象大论》曰: “气伤痛, 形伤肿, 先痛而后肿者, 气伤形也; 先肿而后痛者, 形伤气也。”
鉴经此论, 指导临床, 启迪有加。笔者每于治疗原发性痛经, 必于疏利气血、化瘀通滞之中, 参以辨其阴阳虚实寒热, 而佐以或 温散或温补或清散或甘缓等法, 总以气血着眼而平其痛经之苦。而 对于继发性痛经, 尤其是子宫内膜异位性痛经则从“形伤肿……先 肿而后痛者, 形伤气也” 着手, 或以消癥或以祛结, 总以抑制子宫 内膜异位生长之形, 又兼顾累及之气血, 形为本, 气为标, 标本同 治则继发痛经可除矣。
【验案6】
李某, 女, 26岁。2003年7月26日初诊。
患者10岁初潮起痛经, 至今已有15年左右, 近几年痛经更为加 剧, 每至经转, 腹痛喜温喜按。素形瘦质薄, 面色白。时值夏令, 诊脉触肤无丝暖意。此乃冲任虚寒, 气血凝滞, 胞脉失于温煦, 拘 急而痛。诚如景岳《妇人规·经期腹痛》曰: “若寒滞于经, 或因外 寒所逆, 或素日不慎寒凉, 以致凝结不行, 则留聚为痛。” 此属气伤 而未及形之实体。初诊经期将近, 以温散理气止痛为先, 以艾附暖 宫丸加减投治, 痛经大减。患者素体单薄, 气血亏虚, 肾阳不足, “形不足补之以气, 精不足补之以味”, 痛经治疗, 重在求因而治, 辅以止痛, 故继以温肾暖宫、调补气血为法。方用八珍增损, 双补 气血; 另加补骨脂、肉桂、川断、肉苁蓉、杜仲、山茱萸温补肾阳; 乌药、小茴香辛温理气, 散寒止痛。调治3个月经周期, 痛经即获 痊愈, 随访2个月未复发。