读《黄帝内经素问》引五脏病机在临床运用实录

《素问·至真要大论》归纳的病机十九条, 几千年来一直指导着 中医临床医生的辨证施治, 是辨证求因、审因施治的准则。笔者学 习其中的五脏病机, 引入到临床应用, 颇有收效。
一、诸风掉眩, 皆属于肝
临证凡见头晕目眩、震颤动摇、抽搐或症状倏来倏逝者, 皆为 内风所致, 病机所及之脏多属于肝。肝藏血, 开窍于目, 主筋, 风 气通于肝, 肝为体阴用阳之脏。肝阴不足, 肝失柔润, 诸筋失于濡 养则可见于抽搐、抖动、震颤、痉挛等; 肝失条达, 肝郁阳亢则有 头晕目眩, 甚则气血逆乱而昏仆等症。病机已明示于医家, 病及内 脏, 而责之于肝, 故指导临床从肝论治则不言而喻。然治肝之法, 有疏肝、柔肝、养肝、平肝、清肝等诸法, 必当辨其病因之由而施 法处方。
【验案1】头痛风动, 柔肝论治
唐某, 女, 65岁。2003年12月10日初诊。
主诉: 头持续性作胀、掣痛8年。
患者自诉, 自1995年起, 睡眠渐差, 整日重胀头晕不爽, 终致 头痛不休, 且伴脑中噼啪作响, 耳边似有风声呼呼, 日夜纠缠, 或 有程度轻重之时, 甚是痛苦。在上海某市级医院做颅脑CT 及脑电图 检查, 均无异常提示, 脑血流测定为基底动脉供血不足。患者多方 求治中、西医, 鲜效。时诊: 头痛抽掣昏胀, 血压正常。双眼沉重 有压迫感而难睁开, 双目干涩充血。头痛剧时可有不自主头摇动。 夜失眠, 心烦易怒, 口干入夜尤甚, 皮肤干燥, 常有皮疹起伏瘙痒, 二便尚调。舌质暗红, 苔薄淡黄少津。初观此头痛为肝阳亢盛之属, 然细辨患者头痛剧时有头动摇, 脑中风响, 皮疹起伏, 此乃风之征 象, 双目干涩, 口干夜甚又为肝阴虚之见。故辨其证属肝阴不足, 水不涵木, 阳亢风动。治拟滋水涵木, 清平肝风, 佐以解郁活血。 拟方: 女贞子、桑椹子、生地、龟板各15g, 龙胆草6g, 生山栀 10g, 夏枯草20g, 珍珠母、石决明各30g, 天麻12g, 钩藤15g, 赤 芍、丹皮、郁金、红花、桃仁各10g, 丹参15g, 炒地龙30g, 全蝎 3g, 炒酸枣仁30g。7剂。
药后头痛目胀霍减, 病人形容为“头部揭去一层壳, 眼部搬去 两块铅”, 夜能入寐但易醒。再诊见双目仍充血, 急躁易怒, 且有潮 热阵作。舌质暗红, 苔薄, 脉滑。初已见效, 守法继进。上方去女 贞子、桑椹子, 加青龙齿30g, 百合15g, 知母10g。续服7剂。
三诊来诉: 头痛程度大减, 且仅局限于颠顶, 双目充血基本消 退, 睁开正常, 口干稍觉, 皮疹复现, 瘙痒脱屑。上方去龙胆草、 红花, 加紫草20g, 凌霄花15g, 白鲜皮15g。14剂。
此后守法略事加减, 服药共两月余, 头痛基本消失。劳累用脑 过度偶有发作, 但能自缓。
按语: 此证历经8年, 虽无明显器质病变, 但患者却倍感痛苦。 观前医之法, 有清肝泻火龙胆汤之意, 有活血化瘀、通络止痛之用, 亦有重镇潜阳平肝之图, 均不失为治疗头痛之常法。笔者踏前人之 路, 幸有捷径, 弃单一之法, 取诸法之融, 增其滋水柔肝之用, 且 为君药之主, 竟获良效, 实切中其肝为体阴用阳之器, 肝之舒缓条 达, 全赖阴血之濡养, 体失所养, 用之阳亢, 阳亢风动则诸症叠起。 单施清肝平肝, 强制难平, 更耗其阴, 而滋水涵木以柔肝体, 育阴 而息内风则平肝清肝之效托显, 头痛自解。
二、诸寒收引, 皆属于肾
寒主收引, 指寒邪具有收缩、牵引、内敛之特性, 具体症状可 表现出腠理的闭塞, 经络筋脉的收缩、拘挛, 气血的凝滞, 而见有 肢体关节疼痛、脘腹急痛, 即《素问·举痛论》言“寒则气收”。 在五脏病机中, 认为内寒所生多由肾阳之衰所致。肾为先天之本, 内藏元阴元阳, 能温煦激发全身的脏腑、经络、形体、官窍之阳, 肾阳能促进机体之运动、兴奋和气化功能, 所以肾阳旺则全身之阳 气皆旺, 肾阳虚则全身之阳皆衰, 张景岳《类经图翼·大宝论》强 调指出: “天之大宝, 只此一丸红日; 人之大宝, 只此一息真阳。” 故肾阳不足, 寒从内生, 脏腑、经络、筋脉、形体、诸窍、诸骸均 失温养而见功能低下, 气血运行迟缓, 筋脉痉挛拘急、收引、疼痛, 伴有畏寒肢冷, 面色苍白, 精神萎靡等。当然阴寒所胜, 应辨内外 之由, 外邪入侵, 客于经络关节也可见拘挛疼痛, 如侵于关节则疼 痛屈伸不利, 客于太阳之经络可见项背僵硬不舒、头痛等症, 但外 寒多可引动内寒, 影响到肾阳, 故《内经》五脏病机中强调诸寒之 症状表现均应重视温肾之阳。
【验案2】寒滞痛经, 温肾论治
周某, 女, 26岁, 未婚。2003年7月2日初诊。
主诉: 原发痛经10年。
患者15岁初潮不久始现痛经, 且背部常发皮疹痤疮起伏。近年 来月经周期推迟, 痛经渐重, 每至经行第1天小腹开始隐痛, 并渐 加剧, 伴头痛泛呕, 面色苍白, 冷汗, 需服止痛片方可缓解, 造成 患者很大的心理负担。曾服中药1年, 初服药痛经减轻, 但两个月 经周期后, 腹痛更甚, 又添头痛, 故放弃治疗。刻诊: 末次月经 2003年6月29日, 前次5月10日, 现未净, 经行第1天因未提前服 止痛片, 而小腹坠痛如绞, 伴头痛, 呕吐1次, 后服止痛片得渐缓。 平素小腹及腰骶部畏寒喜暖, 却常感口干喜热饮, 带下量多质稀, 近数月来, 月经周期迟后15～ 25天。B 超检查: 子宫及附件未提示 异常, 背部见有散发性皮疹。舌尖红, 苔薄白, 脉细涩。方拟《金 匮要略》温经汤加减: 吴茱萸3g, 艾叶3g, 桂枝6g, 当归12g, 川 芎6g, 生姜5g, 制牛膝9g, 乌药9g, 白芍12g, 香附9g, 川连3g, 菟丝子15g, 肉苁蓉15g, 杜仲15g, 红花9g, 炙甘草6g, 肉桂3g。 经行前于上方中加细辛、全蝎以增强温通化瘀止痛之力, 而细辛、 吴茱萸又可上颠顶通脑络而治头痛。
此法调治后第1个月经周期痛经明显有减, 头痛、呕吐未作, 月经周期迟后6天, 背部皮疹隐而偶发, 原方略事出入调治3个月 经周期, 痛经基本已平, 仅在经行时稍有少腹坠胀。月经周期落后 仅2～3天。嘱经后服乌鸡白凤丸滋补温养精血, 经前服用艾附暖宫 丸, 以温肾暖宫, 成药缓图善后以固疗效。
按语: 该女有腰骶少腹畏寒喜暖, 带稀而量多, 为虚寒内盛可 见。“诸寒收引, 皆属于肾”, 肾中命火, 系人身阳气之根本。肾阳 虚, 冲任、胞宫失于温煦, 每于经行, 血海空虚, 内寒更盛, 则胞 络收引拘急则痛经作。阳虚血寒, 久不得温解, 则血行滞缓, 寒瘀 交结, 痛经更甚且经水周期延迟。肾主骨生髓通于脑, 若寒凝血瘀 阻于脑络则头痛。肾阳不能温煦脾胃, 中焦寒盛, 胃气失于和降, 则可呕吐。肾阳虚不能蒸化水液而上承于口, 故患者常有口干之现, 然毕竟虚寒之本, 虽有口干但思热饮。心火上炎不能下温肾水则见 舌尖红, 此证应属虚寒痛经。遵“诸寒收引, 皆属于肾” 之教, 以 温肾暖宫、散寒通脉为治则。方中肉桂、吴茱萸、艾叶, 温经散寒 通脉; 乌药、香附, 温散阴寒, 行气止痛; 白芍、甘草缓急止痛。 前均以温散已凝之寒, 通缓已滞之脉为首要。菟丝子、肉苁蓉, 温 补肾阳, 培补命门为治本; 当归、川芎、红花, 养血活血调经以温 行血运, 化其血瘀; 半夏和胃降逆, 共以为佐。川连、肉桂, 清心 火, 引浮阳下归真元以为使。
三、诸气郁, 皆属于肺
肺为五脏之华盖, 主一身之气, 司呼吸而喜宣降。是五脏中与 气关系最密切之脏, 肺对全身的气机起着调节的作用, 肺之宣降呼 吸即是气机的升降出入在肺中的具体表现。而肺气的升降出入又带 动着全身的气机进行着升降出入的运动。肺的肃降正常, 则呼吸匀 调, 呼浊吸清, 气之生成与气机调畅也就能保持正常。肺的宣发正 常, 则能宣散卫气于全身, 发挥固表御邪, 温养脏腑、肌肉、皮毛, 调控腠理开阖等作用。而一旦肺气失宣, 则会出现卫气闭郁, 易受 外感, 恶寒无汗, 或汗湿不得宣透而肌肤疹痤郁疖。若肺气失降, 水道失通, 则痰湿壅滞, 气促胸满等。故《内经》提纲挈领, 高度 总结, 凡见有气机郁, 胸满壅滞者, 从肺论治, 宣肺、降肺、肃 肺、开宣郁以畅通气机, 顺气之升降而为之。
【验案3】胸闷喘息, 通腑肃肺
邱某, 男, 37岁。2003年11月30日初诊。
主诉: 胸闷, 喘促1周。
近1周来, 患者自觉胸中弊闷重压感, 呼吸不畅, 喘促息满, 口干思饮, 饮不解渴, 偶有咳嗽, 咯痰不畅, 大便素干结难解, 常 数日一行。病人自称身体向壮无疾, 望舌质微红, 苔黄浊少津, 脉 沉滑。就诊时段, 病人饮水不断, 且息粗气促, 因正值秋燥之时, 病人口干, 咳而少痰, 便干结, 辨证属肺燥失降, 治以润燥宣肺清 肃, 方用清燥救肺汤加减: 玄参15g, 麦冬15g, 生地15g, 麻仁 15g, 枇杷叶12g, 鲜芦根30g, 冬桑叶12g, 生甘草6g, 冬瓜子2g。 7剂。然时过3天, 患者再临, 诉上药服后, 喘闷未解, 大便两天1 次, 虽有所见软, 但黏滞难行, 反排出量少, 更增腹胀之苦, 故余 剂未尽再诊。展前方, 心思量, 莫非是前面辨证有误? 然谬在何处? 细斟酌其主诉, 胸闷憋喘气促为主, 而非咳喘。经云“诸气郁, 皆属于肺”, 所涉之脏在于肺无疑, 但肺气不降而壅满胸中, 病机何 在? 忽思病人大便素干结, 数日乃行, 肺与大肠相表里, 腑气不通, 肺气不降, 若肠腑一通, 岂不是肺气得通降, 胸满得宽而气促喘息 可平? 前之着眼于燥, 而疏忽于气, 润而不通怎收良效? 复立通腑 泻肺之法, 方以泻白承气汤加减, 3剂便通气降而喘促平。
按语: 肺主一身之气, 为华盖之脏, 肺气的宣发、肃降直接影 响着全身气机的升降调畅, 尤其上焦气壅郁, 更是与肺气不得宣 降直接相关, 然肺虽为主气之脏, 但令肺气失于宣降之因并非仅肺 一脏, 诚如《素问·咳论》所言“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”。 诸气郁, 从肺表现, 但治病求本, 尚需寻根究因。本案一诊失治, 未重气逆而轻从燥论; 二诊中, 从气满息促仍肺气壅滞失肃之外在 表象, 推其腑气不通, 阻其肺气肃降为其病本, 表里相系, 通腑仍 为泻降肺之壅滞之气, 不失经文训导之意。
四、诸湿肿满, 皆属于脾
脾主运化升清, 统摄血液。脾之运化, 包括运化水谷与水液。 饮食入胃, 在脾气的运化下, 腐熟吸收, 化生精微, 转输周身, 营 养脏腑经络、四肢百骸、表里内外, 故《素问·厥论》有言“脾之 为胃行其津液者也”。《素问·奇病论》有言: “夫五味入口, 藏于 胃, 脾为之行其精气。” 而脾主运化水湿功能体现在水液代谢中的有 调节、推动、运转作用。将人体所需之水液吸收转化, 布散全身而 发挥滋养濡润作用, 同时也将利用后的多余水液, 及时转输于肺和 肾脏, 通过肺之宣降、通调水道和肾之气化, 转化为汗液、尿液而 排出体外。因此, 一旦脾之运化失健, 水液代谢失调, 不能正常利 用和排出, 则停滞潴留在体内, 产生水湿痰饮、肿满等病理变化, 临床常见脾虚生湿水肿, 及水湿痰饮滞留在肌肤、经络、肠胃等处, 因痰湿而肿满的病机变化与脾脏功能失调有密切关系, 故治疗上要 考虑脾的功能特性来论治。
【验案4】痰湿闭经, 从脾论治
益某, 女, 27岁。2001年7月28日初诊。
患者自1998年始间断性停经, 每遇停经3个月不行则自服安宫 黄体酮促经, 形体渐胖。B 超示: 子宫: 35mm × 34mm × 21mm, 右 侧卵巢(ROV): 16mm ×14mm ×13mm, 左侧卵巢(LOV): 16mm × 15mm ×12mm。激素测定: 黄体生成素(LH): 20. 4mIU/ mL, 促卵 泡成熟素(FSH): 9. 6mIU/ mL, 比值> 2。时诊: 末次月经2001年 4月中旬, 因已有3个月经水未行, 故来诊前1天已自服安宫黄体 酮。病人平素胸闷气短, 咽中痰黏, 四肢欠温, 体胖(身高160cm, 体重73kg), 带下质稀, 近1年来量渐少, 大便干稀不调。舌质暗 紫, 苔薄白, 脉细。证属痰湿阻滞, 壅塞冲任胞络。因其已服黄体 酮, 故先行疏通气血, 顺势利导为之, 并嘱测基础体温。
二诊(2001年8月25日): 8月5日经行, 量少, 6天净, 基础 体温至今36. 3～ 36. 4℃, 平台走势未上升。自诉除前症外, 而有口 淡乏味, 口干不思饮。舌脉同前。治拟运脾化湿, 理气行滞, 活血 调经。方用六君四物汤加减: 白术12g, 苍术12g, 陈皮12g, 半夏 12g, 茯苓15g, 香附15g, 当归15g, 川芎6g, 砂仁6g, 炒山药15g, 炒谷芽、炒麦芽各15g, 川朴9g, 石菖蒲12g, 肉苁蓉15g, 仙茅 15g, 淫羊藿15g, 炒补骨脂15g。14剂。嘱观察基础体温变化。
三诊(2001年9月8日): 经期已过而经水未按时而至, 基础体 温于9月2日上升至36. 5～36. 7℃, 现已持续5天, 咽中痰黏已消, 仍感胸闷不舒, 大便已实, 日行1次, 法已奏效, 于上方加全瓜蒌 15g, 红花10g, 桂枝6g, 川牛膝10g, 益母草30g。再继7剂。
四诊(2001年9月15日): 患者欣告, 9月12日经行量正常, 有块, 稍有腹痛。
后守上法于前方随兼症出入, 每于基础体温上升10天左右加活 血行气之品, 当血海盈满之时则行推动之力, 顺势而促其溢泄。后 分别于2001年10月28日、12月7日及2002年1月10日、2月21 日, 每月不服用黄体酮而经水能自行, 周期稍有迟后, 患者坚持服 药近1年。自2002年6月始间歇服中药, 周期维持在30～40天, 体 重也渐下降, 由原73kg 减至65kg。2003年1月电话随访, 月经已正 常而行。
按语: “诸湿肿满, 皆属于脾”, 痰湿内盛, 责之脾失健运, 痰 湿困阻, 阳气不运水湿, 不能蒸化上承, 故胸闷, 痰黏, 四肢不温, 口干不思饮; 水液不能布运, 而湿聚痰盛, 阻滞气血, 壅塞冲任则 经闭不行。此例病在冲任, 因在脾虚, 病机在痰湿, 故从健脾入手, 健脾气, 振脾阳, 化痰湿, 并培肾元而温脾土, 气化水湿而驱痰阻, 并疏理阻滞之胞络, 使气血生化正常, 冲任充盈, 地道通畅而经水 按时而至。
五、诸痛痒疮, 皆属于心
“诸痛痒疮, 皆属于心” 语出《素问·至真要大论》病机十九 条, “帝曰: 愿闻病机何如, 岐伯曰: 诸风掉眩, 皆属于肝……诸痛 痒疮, 皆属于心。” 意为各种疼痛、作痒及疮疡的病患都与心有关。
中医认为, 心主血脉, 五行属火, 若心火亢盛, 营血有热, 热 壅气血, 脉络阻滞则作疼痛; 若营血怫热, 血脉壅滞, 郁结皮腠, 无以透达则作痒。若心火灼热, 血脉壅滞, 瘀结肌肉, 日久血壅肉 腐则发疮疡, 故刘完素《素问玄机原病式》进一步明确曰“诸痛痒 疮疡, 皆属心火”。
诸痛痒疮多属皮肤科或外科的疾患, 笔者涉猎皮肤病的治疗, 是以收治1位日光疹病人起始。良好疗效, 使笔者对“诸痛痒疮, 皆属于心” 顿悟。早期室女陈某, 因月经不调而来就诊, 调治3月 病情向愈, 月经周期已趋正常。而时值入夏, 故劝其可停药观察, 可此女出言: “每至夏季, 皮肤常出皮疹瘙痒, 今夏又起, 西医诊断 为日光疹。多用激素类软膏外涂, 但总是起伏不彻, 我信任您的医 术, 是否给我予以治疗?” 因笔者并不擅长皮肤病专科, 确有恐药之 无效之忧, 但当时患者求医, 岂有推却之理, 于是详问病情, 细辨 症状, 望其皮疹粟状尖红, 布散稠密, 抚之碍手, 望其舌象, 舌尖 红少苔。四诊所得, 属心经有热, 累及营血。汗为心液, 交结皮腠, 不得透发, 郁而为疹。《内经》有“诸痛痒疮, 皆属于心” 之训, 遂以清心凉血、甘凉透表为法。药用川连、莲子心、竹叶、六一散 清心利尿, 热从下出; 牛蒡子、蝉蜕、薄荷轻宣透发于外; 生地、 紫草、丹皮、赤芍、白鲜皮等清营凉血消疹。1周疹隐脱皮屑, 自后 曾随访得知未再复发。
心属火, 其气通于夏, 夏暑炎热, 同气相加, 故夏季多见口疮 舌糜, 皮腠疮疖, 汗疹痱子。并多心烦失眠、小便短赤等火热之症。 而通过清心凉血、消暑导赤等治法, 往往可以收到良好疗效。