《伤寒论》提纲上篇

提纲之说,出慈溪柯韵伯,全书仅六条。(一)太阳之为病,脉浮,头项 强痛而恶寒。(二)阳明之为病,胃家实。(三)少阳之为病,口苦、咽干、目 眩。(四)太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚。(五)少阴之为病,脉 微细,但欲寐。(六)厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食, 食即吐蛔。愚按:以此六条为提纲,于义实未安。有数事当知者,读者意中往 往以为,某经病则当见某种病状,此误也。当知有某种病状,然后定为某 经病。
盖由前之说,不免认太阳为膀胱、少阴为肾,则与实际多所抵触。例如遗 精、腰痛为肾病,蜷卧、但欲寐非肾病也;癃闭、淋浊为膀胱病,项强、恶寒 非膀胱病也。又以经为主,则当先定经之径路,经之径路不可定(所谓未病时 六经本无其物也),则必引证《灵枢》经络。引证《灵枢》经络,不能心知其 故,即不能言之亲切有味,而曲说以起。且以经为主,则所注意者在经而不在 证,此实背仲景之义。
仲景固注意病证者,日医丹波元坚(著有《伤寒述义》)有云:盖仲景之 旨,先辨定其病。辨病之法,在察脉证,故必就脉证以定其病,而后治法有由 设焉。所谓病者何? 三阴三阳是也。热为阳,寒为阴,而表里虚实互有不同, 则六者之分于是立焉。所谓脉者何? 其位寸口、关上、尺中、趺阳,其体浮沉 迟数紧缓滑涩之类是也。证者何? 发热、恶寒、谵语、腹满、下利、厥冷之类 是也。治者何? 汗下温凉及刺灸之法是也。丹氏简直以三阴三阳为病,其说明 白简当,读者易从,因采录于此。至千虑之一得,初不因读刘氏之书而后有此 思想。不过刘氏此说,益足为我张目耳。
又当知提纲一条,与下文各条,初不能如《春秋》、《经传》、《通鉴》、《纲 目》之整齐。第观少阳当以寒热往来为主,而少阳条无其文;少阴只“蜷卧、 但欲寐”五字,其实少阴见证又何至此二者? 厥阴自当以厥为主,吐蛔乃非必 有之事,而厥阴条有吐蛔无厥。凡此可见,仲景下笔时,并不以此为提纲,后 人读书,必欲强古人就我,遂随处感八不就之困难。喻氏之重定章节,舒氏之 自为提纲,皆因此矣。
伤寒之为病,由外而之内,在外为初步,入内为传经。当其在外之顷,本 论所揭櫫^〔1〕者,中风与伤寒二者而已。有中暑者,暍病是也;有中湿者,湿 病是也。二者皆另提在伤寒范围之外。其伤寒有兼见暑湿者,暑湿为兼证,风 寒为主证。有从燥化者,有从火化者,是传经以后事,若其最初则风寒二者而 已。提纲之意义果何如乎? 如谓每篇第一节为一篇之纲,既不甚允洽,亦且无 深意;如谓每一经之病证当以第一节为标准,则如少阳、少阴、厥阴等条,实 不完备。是此说不成立。凡一经病证,当统全篇观之,方无遗义。如谓提纲云 者,乃病之纲领,则鄙意当以中风、伤寒两条当之。若每篇之第一节不过为每 篇之发端而已,不足当病之纲领也。且就文字言之,亦当风寒两条为纲领,然 后全书条理分明,试申言之如下。
喜多村之总评云: “经文所列诸例,有彼此互见而偏载其一端者,有一事 而每条必详者,有略举而不更及者,有举大以该细者。”是诚读《伤寒》之不 二法门。仲景之法,举脉可以知证,举证可以知药,即药可以知病。例如中风 条云:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。伤寒条云:脉阴阳俱 紧者,名曰伤寒。桂枝汤证云:阳浮者热自发,阴弱者汗自出。麻黄汤证云: 恶风,无汗而喘。葛根汤证云:项背强 ,无汗,恶风。桂枝加葛根汤证 云:项背强,反汗出,恶风。葛根汤有麻黄,桂枝加葛根汤无麻黄。有麻 黄者,以治无汗之项背强;无麻黄者,以治有汗之项背强也。以是知 凡云中风皆有汗,凡云伤寒皆无汗,凡用麻黄皆伤寒证,凡用桂枝皆中风证。
桂枝有禁例云:若脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之。大青龙汤有禁例 云:若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥。以桂枝禁例为准,则知凡 用桂枝汤之证,或言恶风,或言恶寒,并无汗自出或有汗之文,可以测知,其 病皆有汗也。以青龙禁例为准,凡用麻黄,无论其为麻黄汤,大、小青龙汤, 麻杏石甘汤,但方中有麻黄者,其所举病证或简或繁,而不及有汗、无汗者, 皆可以测知。其无汗或且明言有汗而用麻黄,如麻杏石甘汤条,既与禁例相抵 触,即可测知,本文之自汗出之文必有讹误。推广言之,中风以桂枝为主,其 病证小有出入者,则从桂枝汤加减,故本论中凡用桂枝之方,可谓之桂枝系, 其伤寒之用麻黄亦然。兹为易于明了之故,试为列表,更从而为之说。
桂枝系
桂枝汤 太阳中风,脉缓,发热,汗出恶风者主此。桂枝本为解肌,若脉 浮紧发热汗不出,不可与之(按:解肌字即发汗之意,故他条皆言发汗,此处 出解肌二字,却与麻黄汤对待言之)。
桂枝加葛根汤 此条见证,较桂枝证多“背”三字。项强引背,有紧 张意,似宜无汗,故云反汗出。反汗出,则当桂枝加葛根汤。若无汗则当葛根 汤,葛根汤有麻黄者也。苏颂曰:葛根主大热,解肌,开腠理(按:葛根与桂 枝异者,葛根凉而桂枝温,用此有解阳郁、阳盛之意)。
桂枝加附子汤 此条见证,发汗遂漏不止,恶风,小便难,四肢微急,难 以屈伸。附子自为亡阳而设,汗漏不止,阳气外泄,阴液随亡。阴伤则筋脉不 仁,回阳则汗止,同时回阳即所以存阴。此正《内经》阴阳同出异名之妙谛, 庸手所不辦者。至太阳病,本当发汗,何以发汗遂漏不止,则误汗也。凡本论 汗之遂漏不止,下之遂利不止,皆为误治。治之苟当,必无此变。
桂枝去芍药加附子汤 此条见证,为下后脉促,胸满,微恶寒。尤在泾 谓:去芍药者,恐酸寒气味,足以留胸中之邪。《续简易方》谓:芍药与失血、 虚寒之人不宜。古人云:减芍药以避中寒。鄙人于此条别无心得,姑从其说, 大约脉促胸满,芍药非宜。
白虎加人参汤 服桂枝汤后,大汗出,烦渴不解,脉洪大者主此。汪苓友 云:“此当是太阳证罢,转属阳明者。因是服桂枝汤后之变证,且与上条脉证 相同(指桂枝二麻黄一汤),但加烦渴,用药霄壤。”按:白虎加人参汤证较之 桂枝汤证,仅多烦渴两字;亦犹之大青龙汤证较之麻黄汤证,仅多烦躁两字。 大青龙当列之麻黄系,则白虎人参自当列之桂枝系矣。脉洪大、烦渴用白虎人 参,与阳盛必衄可以互参。
桂枝去桂加茯苓白术汤 此条见证,为服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕 翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利。按:此条诸家解释,均属可商。兹 择要一讨论之。日本喜多村云: “此乃桂枝汤本方加茯苓、白术,犹之桂枝加 葛根汤、桂枝加附子汤之例。旧本误著去桂二字,而前注更画蛇添足,岂非可 哂乎。”又云:“按,成注不及去桂之义,但云桂枝汤以解外,则成所注本无去 桂二字欤。若不去桂而用此方于此证,或有效验。王肯堂以下多谓水饮所致, 然无的据。《金鉴》则依桂枝去芍药之例,谓为去芍药之误,其说亦难从矣。” 成无己云:“心下满,微痛,小便利者,则欲成结胸。今外证未罢,无汗,小 便不利,则心下满、微痛为停饮,与桂枝汤以解外,加茯苓、白术利小便、行 留饮也。”魏荔彤云:“仍者,徒见其表证未解、不添里证而已。”
鄙意去桂二字,良有未当。既本是桂枝证,服桂枝而仍头痛项强发热,则 桂枝在所必用,何得去桂? 或者去桂二字,因无汗而增入。然无汗则有取于麻 黄,桂麻各半、桂二麻一、桂枝二越婢一皆是。因无汗而去桂,只此一处,其 他无可互证,且无汗去桂,殊不足以塞责,是去桂必误。然去桂既误,则无汗 亦误。一、因无汗,不得用桂枝;二、因翕翕发热本是桂枝主治证,原文《伤 寒论》往往引前节一语,省却数语,令人于方药中推勘得其所省者(参观后文 麻桂各半汤释义)。今翕翕发热一语既是桂枝证,则无汗两字,当然讹误;三、 循释“仍”字,亦可见无汗二字之说不去。盖首句服桂枝汤意即谓桂枝证服桂 枝汤。所谓桂枝证者,即阳浮热自发,阴弱汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕 翕发热。以如此之病证,服桂枝当瘥,乃不瘥,仍头项强痛,仍翕翕发热,岂 得云仍无汗乎? 四、若云翕翕发热断句,无汗连下文贯至小便不利者为句,因 无汗而去桂,犹可说也。去桂,则本方为芍药、术、苓、甘草、姜、枣,果足 治头痛、项强、翕翕发热而无汗者乎?
以上就桂枝加减者,自属桂枝系。其白虎加人参一方,与麻黄系之大青龙 及越婢恰为对待,列之桂枝系中,可以悟阳盛则衄之理。凡六方,皆治太阳中 风者。此外从桂枝加减者,尚有新加汤、苓桂术甘汤、桂枝加厚朴杏子汤、小 建中汤,则为救逆而设,与前六方小异,故不及焉。
麻黄系
麻黄汤 太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节痛,恶风,无汗而喘 者,此汤主之。尤在泾曰: “虽本文不言脉紧,然可从无汗而推,犹上篇伤寒 不言无汗,以脉紧该^〔1〕之也。”柯韵伯曰: “麻黄八证,头痛、发热、恶风同 桂枝证,无汗、身疼同大青龙证,本证重在发热身疼,无汗而喘。”按:头痛、 发热、恶风为太阳中风、伤寒共有证,尚省去一项强在内。无汗、身疼虽同青 龙,然青龙本麻黄系,当以青龙汤属之麻黄,不当因青龙汤在前,而以麻黄汤 隶属青龙,此甚明显。是青龙同麻黄证,非麻黄同青龙证。至于喘则有有汗无 汗之辨,有汗之喘,麻黄不但不能止,且犯禁。若无汗之喘,王朴庄云: “喘 正因无汗,得汗则喘止。”是麻黄之定喘,乃因发汗之故,此屡验而不爽者 (参观四卷小女伤寒案)。是麻黄汤之定义当云:太阳伤寒,脉紧,发热无汗, 其余皆副证,不必尽具者也。第观下文太阳阳明合病一条,及太阳病十日已 去、脉但浮者一条,可以证明吾说。本条禁例为脉微弱,汗出恶风者不可与。 第本条未言,于大青龙言之。大青龙汤较之麻黄汤重要成分,仅多一石膏。石 膏,有汗固不禁,因知脉微弱、汗出之禁指麻黄言也。
葛根汤 项背强 ,无汗,恶风者,此汤主之。本方为桂枝汤加葛根、 麻黄,桂枝加葛根汤当然属桂枝系。此方列之麻黄系者,以无汗为伤寒条所统 之故。寻绎病证与方药,是风寒兼病者,可与麻桂各半、桂二麻一相提并论。 又葛根芩连,则为葛根汤所统者。葛根汤本可另立一系,兹为头绪简明起见, 列之于此,期与总纲不背而已。再按:葛根汤为表药中之凉药,唯其性凉,故 兼治阳明。后条两阳合病主葛根,是太阳阳明药也。此条项背强,恶风, 与阳明无涉。舒弛远谓葛根是阳明药,太阳篇中不得以此名方,似无深意。
葛根加半夏汤 太阳阳明合病,不下利,但呕者,此汤主之。按:满则加 朴,呕则加半夏,汗多亡阳则加附子,烦躁渴热则加石膏。主治者为主方,加 者为副药,其有不言所以,而副药变动者,即可知叙证有省文。汪苓友曰: “成注里气上逆而不下者,但呕而不下利,愚以其人胸中必有停饮故也。”其说 可从。
葛根黄芩黄连汤 太阳病,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘 而汗出者,此汤主之。按:葛根汤所主治之病,其一为太阳病,项背强; 其二为太阳阳明合病自利;其三为合病,不利而呕;其四为太阳误下而利。只 此四条,葛根皆为主药。本方以芩、连为副药,观他方副药随证加减之例,则 知喘而汗出之为阳盛里热,芩连苦寒,所以正治。本论阳证皆正治,阴证多从 治。舒弛远释此条谓:下伤脾阳,肾气涣散,故喘;汗出为亡阳,而主张用 术、附、参、芪、故纸、益智。其所说病证方药,与本文完全不对,不知何所 根据。若谓太阳误下,必伤脾阳,正未必然。张令韶亦有天气不降、地气不升 之说。皆近于武断,不可从。按:此方治温病太阳证最效。
以上两方皆隶属于葛根汤者,因葛根汤入麻黄系,故并列于此。
大青龙汤 证同麻黄汤而烦躁者,此汤主之。按:此方意义,各家解释均 极精当,无俟赘述。方后云,汗出多者,温粉扑之。日本喜多村曾著《温粉汇 考》,不知其书若何。鄙意不过实毛窍止汗耳,余尝用市上爽身粉,亦甚效。
小青龙汤 伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而渴,或咳,或利,或 噎,或小便不利,少腹满,或喘者,主此。按:水气,诸家均释作水饮,冠以 或字者为不必悉具之证,其说是矣。但证之经验,有不然者。此病咳与喘为必 具之证,细循方药,乃专治肺者,是所谓心下有水气,实即肺中有水气也。有 可以证明吾说者,试条举如下。(一)小青龙证凡两条。第一条,表不解,心 下有水气,喘咳为或然证;第二条,专举喘咳而著一微字。循绎第二条服汤已 云云,汤即小青龙汤,是两条实只一条。第二条之意义,乃服小青龙之后,本 不渴之病而见渴者,仍主小青龙。然则第一条亦只咳与喘耳。太阳之病表不 解,干呕,发热,均非小青龙独有证。小青龙独有者,为心下水气与咳。诸家 释水气为饮,谓水饮射肺则咳,是肺中有水也。肺中有水,例无不喘者。(二) 本论治水之剂曰五苓、曰真武,此处独不及茯苓、附子者,以苓附与肺水无干 也。(三)宋·窦材著《扁鹊心书》,专用艾火、硫黄、附子,而不满意仲景。 其书诚不无可议之处,然有一条如流行感冒之伤风咳嗽,窦独谓之肺伤寒,亦 用附子,余曾试之而效。细辛、干姜、五味为镇咳之剂,凡遇肺水喘咳之证, 小青龙加附子(有汗者去麻黄),殆无不效者。(四)本年值此证最多,有曾经 西医诊治而余接手者,有与西医会诊者。凡用听筒听之,肺中有水声者,例无 不喘。有以上四者,本条“或喘”两字,转疑有误,详悉言之,姑不下断语, 以待明者。
又方后有若喘去麻黄之文,汗出而喘用麻杏石甘,太阳篇中凡两见。注家 均谓麻黄能定喘,而疑此处去麻黄之非。以故尽有多数注家疑此处方后加减为 后人羼入,非仲景意。鄙意有汗用麻黄,总属非是,亦竟未敢尝试。然无论如 何,苟此处去麻黄而是,则麻杏石甘条为非,二者必有一错。若以加减法例本 文,又安知本条所举之证无或误者,本论三卷“发汗后,饮水多必喘”,亦可 与本条互证。
以上凡六方,皆统于脉紧、恶寒、无汗,名曰伤寒一条者。
桂枝麻黄各半汤 太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少, 其人不呕,圊便自可。一日二三度发,面色反有热色者,未欲解也,不能得小 汗出,身必痒,宜用此汤。喜多村谓:面反有热色句,直接上文一日二三度 发,极有意味。盖本文脉微者,脉微而恶寒者,面色反有热色者,三节并列, 但玩文气,连用三个者字,意义固甚明显也。
桂枝二麻黄一汤 服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形 如疟,一日再发者,汗出必解,宜此汤。循绎此节,颇有省文。夫曰汗出必 解,可知是不汗出,即上节不能得小汗出。凡发汗当蒸蒸微汗,故云取微似 汗。大汗出,岂但热不解,且无有不致重行闭汗者。上文大汗出,下文汗出必 解,即是大汗之后闭汗之故。熟玩语气,极为明显。
桂枝二越婢一汤 发热恶寒,热多寒少,宜用此汤。按:此节“脉微弱 者,此无阳也,不可发汗”三句亦倒装文字。不可发汗云者,意谓不可与桂枝 二越婢一汤。须知麻黄是汗药,桂枝亦是汗剂,诸家必欲将桂枝二越婢一汤释 作非汗剂,遂不可通。
以上三条,皆有麻黄,然实是太阳中风证,专为汗后闭汗而设者。“如疟 状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便自可”数语,三条皆同。一日二三 度发寒热,面色反有热色,身痒者,桂麻各半;汗后闭汗,日再发者,桂二麻 一;但热多寒少者,桂二越婢一。观大青龙、白虎均有烦躁,则应否用越婢, 似当以烦躁与否为进止。凡副药皆随证而加,可以推测而得也。而脉微不可发 汗,则三条皆同。第一条阴阳俱虚不可发汗;第二条脉洪大,与桂枝;第三条 脉微无阳,不可发汗。三条合观,意义自明。质言之,脉微弱者,桂麻不中与 也。余此说强半蓝本喜多村,其说甚是,故从之。