九、金·张元素《医学启源》《脏腑标本用药式》

《医学启源》(1186 年)和《脏腑标本用药式》为张元素(洁古) 的代表作。张元素为“易水学派”的开创者,其发扬脏腑辨证理论,重 视六气病机证治,首创中药引经报使理论,规范脏腑虚实标本用药式, 阐发气味厚薄与制方法度等,为中医理论体系的发展作出了重大贡献。 《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》重点论述五脏病虚实寒 热辨证,如肾病的虚实寒热辨证涉及肾虚、肾实、肾寒、肾热、肾虚寒 以及肾病预后的症状、脉象特点。并且,总结肾病是动、所生病以及肾 之苦欲补泻用药等。
《脏腑标本用药式》首见于明代李时珍著《本草纲目·序例》,题为 《脏腑虚实标本用药式》。该著作根据脏腑虚实寒热辨证要点、脏腑生理 特性以及脏腑之间的五行生克制化关系,分别虚补、实泻、寒温、热清 之治法,兼以标本,辨证论治,可为用药范式。尤其对肾的本病标病、 命门的本病、肾与命门的虚、实、寒、热证候用药特点进行详细论述, 对临床实践很有指导意义。
张元素首次提出“命门”辨证论治理论,将命门与肾相提并论,其 主要观点:
其一,命门属肾。《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》 论及“肾之经,命门,肾脉本部在足少阴,寒,癸水……”该篇开门 见山:“肾者,精神之舍,性命之根,外通于耳,男子以藏精,女子 以系胞,与膀胱为表里,足少阴太阳是其经也。”直接以肾替换《难 经·三十六难》之论,则命门属肾理论昭然。
其二,命门水火即肾中阴阳。《脏腑标本寒热虚实用药式·命门》 论及:“肾火与水并处”“火居水内,即坎中一画之阳,先天之本是也。” 命门标本寒热虚实用药式,一为“火强泻之”,其基本治则是“水不 足,火乃有余,滋阴即以泻火,所谓壮水之主以制阳光,是也。”一为 “火弱补之”,其基本治则是“肾中元阳不足,无以藏精而生血,故补火 而不失之燥,则阳能配阴,而火不耗水,即用燥药,亦必以滋肾之药佐 之,益阳与温里,所以不同,所谓益火之源,以消阴翳,是也。”可知 命门之水火,即肾中水火,所谓肾阴肾阳是也。其三,命门与肾脉诊相 同。《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》“肾之经,命门,肾 脉本部在足少阴,寒,癸水……”该篇论及诊脉之法,旁引《脉诀》, 提出:“命门与肾脉循骨而行,持脉指法,按至骨上得之为沉;又重手 按之,脉道无力者,为濡;举手来疾流利者为滑。此乃沉濡而滑,命 门与肾脉不病之状也。命门与肾部近骨,若出于骨上,见于皮肤血脉 筋骨之间,是其浮也;入而至骨,是其沉也。”其四,命门与肾同治。 《脏腑标本寒热虚实用药式·肾》论及肾中气、血治法,内里明言: “补气之法,亦不外泻火补火二端,内经肾脏不分左右,本草虽分,究 竟命门治法,已该左肾中”“滋阴温肾,皆所以益精而补血也,亦兼命 门治法在内。”可知命门与肾既可分而言之,又合而为一,其理、其诊、 其治皆同。