四、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》

(一)重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1.发生医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为后,有关医务人员应立即向科室 负责人报告;科室负责人立即向医务部或护理部报告;医务部、护理部立即向院领导报告。
2.科室负责人在上报的同时,应立即组织技术力量采取积极有效的措施,防止损害后 果扩大,最大限度地减少患者的损失。
3.医务部或护理部在向院领导报告的同时,应组织人员对医疗事故、医疗事故争议或 医疗过失行为进行调查核实;封存有关病历资料及相关物品,为处理医疗事故争议,进行医 疗事故技术鉴定做基本准备工作。同时向患者或患者家属做好耐心细致的解释说明工作,告 知医疗事故的处理程序。
(二)医疗纠纷(预警)管理制度及流程
第一条　医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意,与院方发 生的争执。
医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
第二条　医院应加强对全院职工进行医疗安全教育,定期或不定期组织学习医疗卫生管 理法律、法规、规章制度等,提高医疗安全意识,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故。
第三条　全院职工在医院各项工作中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制 度,特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规,依法执业,恪守职业道 德。行政、后勤各部门必须认真履行职责,为医疗活动提供安全、可靠的保障。
第四条　医务人员应增强自我保护意识,提高服务意识,加强医患沟通,认真履行告知 义务,及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属,在进行各种有创操作 前,必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。
第五条　医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治,病史询问仔细,查体细致认 真,禁止使用患者自购医用材料、药品;严格按照《病历书写基本规范》书写病历,记录认 真、翔实。
第六条　医院不定期召开医疗纠纷(事故)防范讨论会,以总结经验教训,减少医疗纠 纷(事故)的发生。医院医疗执行委员会依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理技术操作规范、常规,运用医学科学原理和专业知识,对医院医疗纠纷(事故)进 行讨论、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷(事故)进行讨论、分析、总结和改进。 发生医疗纠纷(事故)的科室在处理后一个月内,应召开专题会分析原因,提出处理意见及 整改措施并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处置而导 致的医疗纠纷(投诉),一次性赔偿额超过1万元(含1万元)的当事人、科主任和医疗组长 (或护士长),需在科主任例会(或护士长例会)汇报有关情况并接受质询。
第七条　医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平(诊疗、护 理、服务态度等)存在异议,或医疗工作存在某些缺陷,以及某些医疗特定情况,有可能演 变为医疗纠纷时,必须发出医疗纠纷预警。
第八条　根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调 可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度,医疗纠纷预警分为三个级别:
(一)三级预警:指医疗纠纷隐患的严重程度较轻,有演变成纠纷的可能性,预计经科 室内解释协调问题可以解决,若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。
(二)二级预警:指医疗纠纷隐患的严重程度较重,预计经科室内解释协调有可能得到 解决,若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。
(三)一级预警:指医疗纠纷隐患严重,极有可能演变成严重的医疗纠纷,即使经科室 全力解释协调,问题仍难以解决,隐患所涉及的医疗缺陷明显,将造成严重的不良后果。
第九条　根据医疗纠纷预警级别的不同,医院实行不同的处置方案。
(一)三级预警要求医护人员发现预警情况后,立即报告护士长及科主任。科主任、护 士长应马上了解情况,在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同 时,加强医患沟通,以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力,隐患进一步加重,则预警级别 上升。
需报三级预警的情况:病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手 术、新技术、重大抢救、药物试验等;医护工作中不存在缺陷,但患方对医院的工作有不理 解或不满的预兆(包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题);有 演变为纠纷可能性的其他情况。
(二)二级预警要求医护人员发现预警情况后,立即报告科主任及护士长。科主任、护 士长接到预警报告后,应在24h内上报相应主管部门备案(门诊科室上报门诊部,护理问题 上报护理部,住院病人上报医务处)。科室立即制订消除隐患的方案、实施办法并确定责任 人(医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员),力争化解医疗纠纷隐患,及时将处理情 况上报相应主管部门。若科内处理不力,隐患进一步加重,则预警级别上升为一级预警。
需报二级预警的情况:病人死亡(猝死)原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶 化;医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现;演变为纠纷的可能性较大,一旦演 变为纠纷则处理难度较大。
(三)一级预警要求科室发现预警情况后,科主任、护士长立即上报相应主管部门(节 假日及休息时间上报行政值班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共 同讨论制订消除隐患的方案,并上报分管院长。
需报一级预警的情况:医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症;患 者及家属有极度不满表现甚至威胁,极可能演变为医疗纠纷。
第十条　科室建立医疗纠纷预警登记处理本,内容包括:患者姓名、年龄、住院号、住 址、联系电话、入院时间、预警级别、上报人、与隐患相关的医护人员、疾病诊断、简要诊 疗过程、预警内容、科室处理意见、防范与整改措施。
第十一条　科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时,必须将医疗 纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报相应主 管部门的一级预警、二级预警需填写“医疗纠纷预警报告表”并上报,如情况紧急可以口头 上报,但事后24h内(节假日报总值班)必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的当事人需在第 一时间内到相应主管部门汇报相关情况。
第十二条　医院医务处、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。定期检查 科室的医疗隐患预警的落实情况,并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷 预警的科室分析原因制订整改措施,提高医疗服务质量。
第十三条　相应主管部门接到纠纷预警报告后,负责调查并组织院内相关专业专家讨论 鉴定,必要时组织院外专家讨论鉴定,鉴定结果及时向分管院领导汇报。在接到投诉7个工 作日内给予解释答复,如遇特殊情况,最长不超过20日。相关科室科主任、医疗组长或护士 长全程协助调查、解释答复。
医院医疗执行委员会通过调查、分析、鉴定,对于事实清楚、定性准确、责任明确的医 疗纠纷,相应主管部门应积极与患方协商解决,经协商双方达成共识的,签署“协议书”; 经协商双方无法达成共识的,引导患方依法处理,申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法 诉讼。
第十四条　在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的,相关部门或人员应当及时向 保卫部门报告,必要时向公安机关报案:
(一)在医院内寻衅滋事的;
(二)故意损坏公私财物的;
(三)侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的;
(四)非法限制医护人员人身自由的;
(五)占据办公、诊疗场所,影响医院正常工作、医疗秩序的;
(六)在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的;
(七)抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆,经劝说无效的;
(八)抢夺病历或损毁医疗文书的;
(九)其他扰乱医院正常秩序的不法行为。
第十五条　公安机关参与处置时,院方要确定专人与公安机关保持联系。
第十六条　相关主管部门应对外公开投诉电话,将投诉电话张贴于院内醒目位置。